RBRVS绩效分配模式在公立医院的应用初探
摘要：随着医疗体制改革的不断深化，以收支结余为基数进行提奖的绩效分配模式已逐渐无法满足公立医院发展的需求。改革传统绩效分配模式，提高医务工作人员的积极性，缓解医患矛盾，已十分必要。本文通过介绍RBRVS绩效分配模式及其在X公立医院的具体应用，分析新旧模式下公立医院收入结构、医疗质量数据等方面的差异，阐述了新绩效分配模式的优势、成效及其进一步发展的方向。 关键词：RBRVS 绩效分配模式 医院 应用
“医改”每年都是两会的热点议题之一，近几年来，药品零差价政策的实施，使公立医院的收入结构逐步发生了变化。药占比的下降逐渐打破了医院“以药养医”的传统模式。同时，国家卫生计生委、国家中医药管理局早在2013年就制定了《加强医疗?l生行风建设“九不准”》，其中明确指出不准将医疗卫生人员个人收入与药品和医学检查收入挂钩，并且不准进行开单提成，医疗卫生机构应当建立科学的医疗绩效评价机制和内部分配激励机制。那么在医改和国家政策导向的大背景下，公立医院该如何建立一套公平公正有效的绩效分配模式，既能提高医务工作者的工作积极性，促进医院精细化管理的发展，又能实现公立医院的公益性目标，
把社会效益放在首位，是其迫在眉睫的任务和方向。
一、公立医院原有的绩效分配模式及其存在的弊端
（一）传统模式
公立医院的传统绩效分配模式就是按照收入减去成本后的结余乘以提奖比例计算出来的。而医师和护士的奖金也没有进行独立核算，绩效高低完全看科室的创收程度。护士在不同的科室拿到的奖金差距很大，医师和护士收入分配不均的矛盾也日益凸显。 （二）存在的弊端
1.主观性强，不能充分体现多劳多得
传统模式总量粗放式发展，以盈余为导向，激励方式单一。容易引导医师加大开单力度，加重患者就医负担，激化医患矛盾，进而忽视公立医院追求公益性目标的初衷。由于“医疗经济价值”终究无法取代“医疗服务价值”，传统模式不体现医师、护理、技师等不同岗位的劳动投入，无法充分体现多劳多得，领导层为了科室间绩效水平的平衡，可能会存在人为的调控，导致绩效模式不透明，主观性较强。
2.病区无法管理不可控成本
传统提奖模式中的成本是“全成本”的概念，而事实上科室成员并未能全面管理科室的所有成本，因为成本中有些项目是科室不可控的，有些是浪费和无效的沉淀成本，由于不能直接量化而采用笼统的分摊，导致核算的结果与科室实际劳动不相符合。
二、RBRVS绩效分配模式介绍
（一）RBRVS含义
RBRVS（以资源为基础的相对价值比率）是以资源消耗为基础，以相对价值为尺度，来支付医师劳务费用的方法，主要是根据医师在提供医疗服务过程中所消耗的资源成本来客观地测定其费用。
（二）RBRVS项目及内容
R在RBRVS体系中，表示医生提供医疗服务所需资源投入主要有三种。
（1）医生的工作量，包含工作时间、服务的复杂度，即所需要的技巧和强度。
（2）医疗项目所需要的成本，包括办公室房租、设备折旧、水、电、人员工资等。
（3）责任成本，指可能的医疗纠纷或医疗事故所造成的机会成本。其具体公式如为：RBRV=（TW）（1+RPC）（1+AST），TW代表医生劳动投入总量，RPC为不同专科的相对医疗成本指数，而AST是专科训练成本的年金指数。这个评估体系的主旨是衡量出不同医疗项目的相对资源投入量。
三、RBRVS绩效分配模式在X医院的具体应用
（一）引进过程
台湾不少公立医院近些年都采用了RBRVS绩效分配模式，并且取得了成功。大陆公立医院在借鉴台湾医院成功经验的同时，应因时制宜、因地制宜，建立适合自己的RBRVS绩效模式。以X医院为例，在2013年初就专门成立了绩效改革小组，并组织小组成员去台湾公立医院学习参观。在台湾绩效专家的指导下，经过长达一年的调研，可行性论证，多次科室访谈，经过大量合理的调整、修改、测算，最后确定核算项目和基准，最终在2014年1月正式启用新绩效方案。
（二）具体应用内容
新模式对临床、医技、护理三个核算单元分别进行了独立考核。
1.临床医师的奖金核算
临床医师某组的奖金=该组医师的住院和门诊执行奖+该组医生住院和门诊的判读奖-该组床日量/病区床日量×病区消耗成本-该组医生的基本工资
公式中医师的执行奖主要来自医师亲自操作完成的医疗项目，例如手术、、诊查等。医师的判读奖主要来自医师根据检查结果对病情做出诊断的项目。病区消耗成本包括可控成本和其他成本。可控成本主要包括病区自己从库房领用的，不能单独向病人收费的材料；其他成本包括病区水电费、折旧费、保洁成本、电话费等。这些是作为绩效计算出来后直接的扣减项。医师的基本工资包括岗位工资和薪级工资，也是作为奖金的直接扣减项。
2.护理人员的奖金核算
病区护理奖金=病区护理奖+病区护理奖+（出院人数+入院人数+床日量）×护理时数+（病区计价材料收入-病区计价材料支出）+病区吊瓶数量×固定系数-病区可控成本-病区其他成本-护士基本工资
公式中护理奖主要来自于护理工作量，如等级护理、吸痰护理、专项护理等。护理奖来自于由护理人员单独或协同参与操作的项目，如输液、注射等。出院人数和入院人数体现护士办理入出院、给病人宣教等一系列工作量，床日量×护理时数体现间接护理工作量。
3.医技科室奖金的核算
医技科室奖金=科室住院和门诊执行奖+科室住院和门诊判读奖+科室绩效件数×KPI+科室超额奖+（科室计价材料收入-科室计价材料支出）×A%-科室可控成本-科室其他成本-科室人员基本工资 公式中科室绩效件数是指门诊及住院检查项次的合计数，一般按收费项次作为统计口径。科室超额奖是指项目工作量超出每月核定标准部分的超额奖励，这有利于提高医技工作人员的积极性。
（三）应用特点和意义
（1）摒弃原有的按医疗收支结余为基数计算的方式，以工作量为导向，体现了“多劳多得、优劳优得”的原则，充分体现医务人员的劳务价值、知识价值和社会价值，有效调动医务工作者的积极性。
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