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编译：赵行琪 南方医院创伤骨科
接上文：综述指南：髓内钉感染性骨不连的当前认识与策略（上）
导读
由于解剖位置的不同，骨折髓内钉术后骨不连的发生率各异。目前我们关于髓内钉术后感染性骨不连的尚未达成共识，通常使用的方式有：更换带有抗生素涂层髓内钉或切除骨不连端坏死骨质，（外固定架或不常使用的钢板或髓内钉进行临时固定使骨折稳定）后期使用牵张成骨技术或Masquelet技术进行骨缺损的重建。本篇综述对当前髓内钉术后感染性骨不连的整体原则、固定方式以及更佳的策略进行探讨。 策略1更换髓内钉策略
1.1 抑制感染进而促进骨折愈合的能力
为保证更换髓内钉的成功，我们有必要在骨折愈合前彻底清除感染或使感染处于一种抑制状态。为此（正如单期关节成型术），一定要明确感染的致病菌，选用敏感的抗生素进行局部或全身的使用，并要保证使用剂量上不影响骨折修复，同时患者应能够耐受。
为了判断患者是否有能力达到最终的骨折愈合，我们需要对骨皮质上是否有骨外膜骨痂形成进行评价，需要强调，骨外膜骨痂的形成量及所在的部位不仅受初始损伤的性质影响，同时也受早期的方式影响，其中初始损伤影响最大。 2003年至2010年间，我们对一个创伤中心的55例感染性骨不连进行连续队列研究，该研究中共计包括20例股骨骨不连以及35例胫骨骨不连患者，其中骨干无菌性骨不连患者38例，感染性骨不连患者17例，均采取更换髓内钉的方式进行。
此项队列研究中，49例骨不连患者有完整的影像学资料（19例股骨患者及30例胫骨患者），我们可据此进行骨膜外骨痂形成的判断。如图1所示，如若骨折部位的四个骨皮质均未见骨膜外骨痂形成，那么感染性骨不连患者更换髓内钉后失败的相对风险比（r
elative risk ratio RRR）为5.00（p = 0.006）。如图2所示为关于无菌性骨不连及感染性骨不连采用更换髓内钉时通过骨膜外骨痂形成数量预测成败的受试者特征曲线分析，结果显示其曲线下面积为0.79（95% 置信区间为 0.675–0.904，p < 0.0001）。
对于存在感染的患者的曲线截点坐标总结于表2中，如果骨折处骨皮质未见骨膜外骨痂形成，其阳性预测值为75%，阴性预测值为100%，举例来讲就是说如果骨折部位骨皮质处5mm内无骨膜外骨痂形成，那么患者约有75%的可能需要3次甚至更多次的髓内钉更换来获得最终的愈合；相反，如果骨折部位至少有一个骨皮质处5mm内有骨膜外骨痂形成，那么患者在更换1或2次髓内钉后即有100%的可能性获得骨折愈合。
图1 （A）无骨膜反应
图1 （B）侧位X线骨折部位后侧皮质出现骨膜反应
图1 （C）骨折远端部位出现骨膜反应（红箭头所示）
图1 （A）（B）（C）骨干部位的骨不连X线平片，不同部位的骨膜反应
图2 受试者特征曲线分析-无菌性骨不连及感染性骨不连采用更换髓内钉时通过骨膜外骨痂形成数量预测成败
表2 受试者特征曲线分析-骨折部位骨膜外骨痂形成数量用来预测髓内钉术后感染性骨不连所需更换髓内钉次数超过2次的预测效力的曲线截点坐标
1.2 更换髓内钉技术
更换感染性长骨骨不连髓内钉的技术主要包括以下步骤：
（1）去除当前髓内钉；
（2）清创、灌洗；
（3）再次扩髓；
（4）置入较之前髓内钉直径更大的髓内钉。更换髓内钉可以提供稳定的固定，使长骨缺损形成桥接式的固定，同时这一过程中也在骨缺损部位置入少量的软组织及破裂的骨膜，这些软组织可提供软组织覆盖且再在下次清创前也比较好到达，相对来说关节也能很好的活动。
有研究指出髓腔内扩髓可增加髓腔内骨内膜的血流，刺激骨膜新骨形成，继而促进骨折愈
合。不过，若想上述过程在骨折部位的骨与骨膜连接处进行，需要一定的生物刺激。故而在处理髓内钉后感染性骨不连时保护骨膜血供非常重要。
清创后以及清创造成骨缺损时，进行更换髓内钉有一定的缺陷，当存在骨缺损时，髓内钉更换获得长骨近端或远端的稳定性可能会不足。例如在肱骨骨不连的上，髓腔本身就很细，同时肱骨下端偏扁平，加上此时本身就存在骨缺损，故而想要获得满意的稳定性较为困难。
Court-Brown教授等提出了一份胫骨干感染性骨不连的方案，其研究指出采用这一方案彻底控制感染并且获得骨折愈合的成功率为92.3%（12/13例患者）。
近期的一系列研究报道应用上述方案获得胫骨感染性骨不连患者骨折愈合感染清除的成功率为87.1%（27/31例患者），但有19/31的患者需要进行不止一次的髓内钉更换手术。股骨感染性骨不连采用这一方案获得的结果相似，Tsang教授等人的研究中，对11例股骨感染性骨不连患者采用上述方案后，有9例患者获得了骨折愈合（82%）。同时，11例患者中有6例患者（55%）需要进行不止一次的髓内钉更换手术才能获得愈合。还有一些规模较小的研究指出，如果敏感性抗生素从更换假体开始时即应用的话，感染的存
在与失败无关。
1.3 个性化定制抗生素涂层骨水泥棒以及骨水泥涂层髓内钉
抗生素涂层的骨水泥棒在20世纪90年代开始使用，近年来的研究报道其在处理慢性骨髓炎及感染性骨不连中效果良好。术中制作载抗生素的骨水泥棒技术有多种，文献报道的技术有模具制作、骨水泥的手工塑形或利用胸腔引流管作为模具进行制作。抗生素骨水泥棒可连同少量的软组织及破碎的骨膜一同插入。当与全身性抗生素联合使用以及作为分期策略的一部分，感染清除及骨折愈合的成功率不同文献报道均超过90%或是95%。
需要注意的是，PMMA并不具有生物可降解性，即使是局部高浓度的抗生素水平，PMMA表面也为产多糖-蛋白质复合物的细菌提供了生长的表面，生物膜形成后将会导致持续性的低毒力感染或发展为严重的二次感染。
载抗生素骨水泥的技术难点在于：
1、如何有效移除这些定个性化定制的骨水泥；
2、骨水泥制作的髓内钉的剥离；
3、骨水泥棒周围髓腔再骨折；
4、胸腔引流管制作骨水泥棒后如何剥离胸腔引流管。
1.4 抗生素涂层髓内钉
抗生素涂层髓内钉的最初应用就是为了防止开放性骨折时采用髓内钉固定细菌的附着及生物膜的形成。
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