新疆中医药.
Xinjiang Journal of Traditional Chinese Medicine
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（收稿日期：2020-05-18）
买合热衣•亚迪，刘俊昌*
*作者简介：买合热衣•亚迪（1993—），女，硕士研究生，研究方向为中医推拿临床常见病。Tel : 175****3373 , E-mail : 1339934847@qq.
com
*通讯作者：刘俊昌（1976—），男，教授，副主任医师，硕导，研究方向为中医临床。E-mail : xjtcm@
（新疆医科大学，新疆乌鲁木齐830011）
摘要：膝关节骨关节炎是一种以关节软骨退变、继发骨质增生为特征的慢性关节疾病，属中医学“痹证”范畴。推拿是膝 关节骨关节炎诊疗指南基础的一种方法，具有较好的临床疗效。本文通过检索中国知网、万方、维普中文数据库，整 理近十年来推拿KOA 的临床与基础研究文献，对推拿膝关节骨关节炎所用的手法进行梳理归类，并对近十年 推拿本病的临床研究疗效进行综述。关键词：膝骨关节炎；推拿；手法 膝关节骨关节炎（KOA ）是一种以关节软骨的 完整性被破坏、继发骨质增生为特征的慢性关节疾 病叭 据报道2020年KOA 将成为世界第四大致残
性疾病［2］，这将降低患者的生活质量，增加家庭、社 会及医疗负担。刘鹏冈发现我国骨关节炎的患病率 随着年龄的增长而不断升高。王斌［4］对77957例 KOA 患者采用文献数据Meta 分析，分析表明男性
患病率为11%，女性患病率为19%，女性比男性患
病率高。2014年国际骨关节炎研究学会（OARSI ）发
布的《膝骨关节炎非手术指南》对KOA 的 以非药物、非手术为第一线推荐方法讥中医推 拿是临床上膝痹疗效确切而且安全的中医外
治法，成本低，副作用少，无创伤，并极大程度的消
除了患者对手术的恐惧和药物的副作用。本文通过
检索中国知网、万方、维普中文数据库，整理近十年
来推拿KOA 的临床与基础研究文献，对近十 年膝骨关节炎的推拿综述如下，为KOA 临床 和基础研究提供参考。
1中医对膝关节骨关节炎的认识
膝关节骨关节炎，中医称为膝痹，属“骨痹”“痹
证”范畴。中医认为“虚”、“邪”、“瘀”与膝骨关节炎
密切相关，且以风寒湿邪、肝肾亏虚、外伤久劳为临
床常见症候。《素问•痹论篇》曰：“风寒湿三气杂至,
合而为痹也，其风气胜者为行痹，寒气胜者为痛痹,
湿气胜者为着痹也”，即指外邪侵袭，导致气血运行
不畅，筋脉失养而致痹的病机。中医认为肾主骨肝
主筋，人至中年，肝肾渐亏，骨失所养,“不荣则痛”,
故患膝关节出现酸软无力，疼痛麻木。若因外伤所
致，血溢脉外而成瘀，瘀阻脉络而致痹证。中医
膝痹的原则以补肝肾为主，根据患者临床表现，兼
以祛风散寒、活血化瘀通络等方法。中医膝痹 常用方法包括针灸推拿、中药口服、中药熏洗、外贴
膏药、中药外敷等，均能缓解膝痹之局部肿胀疼痛、
下蹲困难、发软无力等临床表现。
2现代医学对膝关节骨关节炎的认识
目前西医对于KOA 的发病原因尚不十分明
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确，但较为多见的致病因素包括软骨代谢异常、创伤、年龄、生物力学改变等，与其发病有很大关联问。诊断标准参考中华医学会骨科学分会关节外科学组指南（2018版）叫现代医学膝骨关节炎常用口服药物、关节腔内药物注射、功能锻炼、关节镜手术、膝关节置换术等［t］。现代医学对不同时期KOA 患者予不同方法，但不足之处是无论药物还是手术疗法，其给患者带来药物的胃肠副作用和高额手术费，心理恐惧等问题。若患者病情持续严重并存在手术指征，应考虑手术干预。
3推拿手法膝骨关节炎
膝骨关节炎发病早中期，患者以关节疼痛，晨僵，膝关节活动度受限等主要临床表现。查阅文献分析表明各地临床工作者施用的推拿手法各异，时间不尽相同，穴位各有侧重，但结果表明均收到良好的效果。笔者从以下三大方面分析推拿膝骨性关节炎的方法及疗效。
3.1舒筋通络法舒筋通络法多先采用口、推、拿、揉、按等松解手法作用患膝，再施各家特手法操作。《素问•痿论》:“宗筋主束骨而利机关也”，表明经筋具有连接四肢百骸，主司关节运动的作用。从现代医学角度出发，肌肉、肌腱、韧带等软组织均可归属于经筋范畴，意味着“筋伤”疾病适用理筋类手法。由此表明经筋理论对于指导推拿临床具有重要意义。庞坚［12］运用石氏手法膝骨关节炎98例，者先拿法施于大腿后侧，后予推揉腘窝部，再用扌法施于患肢股内外肌，然后一指禅推内外膝眼、阿是穴等，之后推髌骨，使髋关节达到极限位作被动屈伸、收展，再被动屈伸膝关节至极限位，反复3次，每周2次,4周1个疗程。以疼痛、功能、WOMAC量表评分，结果显示手法组与对照组在评分方面都较前有明显改善。刘永康问运用何氏理筋特手法重度KOA患者48例，操作以大腿前后肌肉为重点，手法先予理筋拨筋手法，而后运用何氏特膝关节手法松解术。前后对患者进行疼痛、HSS评分、疗效，以及股四头肌肌力评定。经一个疗程后，推拿组在提高KOA患者的股四头肌肌力影响大于口服药物组。胡炳麟网对60例患者进行膝关节周围5个区域压痛点探寻，然后对压痛点进行一指禅推法，施术4min，每周3次，疗程为4周，以患者膝关节VAS评分、WOMAC总分、WOMAC疼痛积分为评判标准，结果表明一指禅推法和舒筋通络法膝关节骨性关节炎均有效，但相比较镇痛方面，一指禅推法效果更加明显。更多研究者［15-18］以舒筋通络法膝骨性关节炎取得较好的临床疗效。
3.2点穴通经法点穴通经法KOA，通过辨证取穴以膝关节周围穴位为主，到膝周压痛点，筋节点
进行点穴操作，在力的传导作用下，使推拿效应渗透到深筋膜，达到通经活络，可促进膝关节局部血液循环，利于炎症消除。穴位刺激在临床被较多医者作为膝骨关节炎重要手法，具有一定的特。张永泉［19］采用屈膝点按扣揉方法KOA，通过点、按、指揉患肢局部腧穴，并用揉法操作小腿足太阳膀胱经为主，以VAS评分为标准，结果组和对照组总有效率分别为95.24%和83.61%。吕亚南㈣采用点穴经筋疗法，采用点按法刺激胃经郄穴、合穴，胆经合穴，膀胱经合穴，每次施术25min，每周1次，共3个月。结果组与对照组后,ISOA评分均有所降低，但组评分降低更明显，表明点穴组与常规推拿组均有效，但点穴手法组疗效优于常规推拿组。何天祥㈤在研究曹仁发教授理筋整骨手法中，发现曹老师临床擅用点穴通经法，即以拇指分别点按内外膝眼、犊鼻、鹤顶阿是穴等膝周穴位，以及对髌韧带、内外副韧带施予指拨刺激。胡艳平㈣称其操作法为“经穴痛点疏导法”，主要以一指禅推法操作于患膝关节肝、胆、胃经合穴、肾经原穴等进行手法刺激，以VAS评分、WOMAC量表来评判疗效，后WOMAC量表比前减少＜10%，表明经穴痛点揉拨手法KOA疗效显著，近期疗效明显。
3.3微调整复法微调整复类手法是主要通过松解膝周围软组织、再整复关节的手法，操作时讲究柔和连绵，稳而有劲，整复之前明确判断筋出槽，骨错缝的具体位置和方向，通过整复手法达到纠正移位，恢复正常的解剖关系，加强膝关节的稳定，适用于膝骨关节炎损伤早中期，缓解疼痛，改善膝关节应力，降低膝内压，减少骨关节面与半月板之间的摩擦。袁培㈣以解剖学中的脊柱一骨盆一下肢矢状面
整体观理论为指导，对患者的脊柱、骨盆、下肢的整体情况进行评估，判断患者的脊柱和骨盆有无偏歪和错位，同时判断相关的肌肉有无紧张痉挛及结节，根据需要予以脊柱和骨盆微调手法进行调整或纠正㈣。邱德华㈣回顾石仰山先生膝骨关节病，先按揉膝关节局部穴位、肌肉、韧带后，嘱患者仰卧、俯卧位下行关键的膝关节摇法。林远方㈣采取
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膝、盆、腰三位一体推拿疗法，以舒筋通络、滑利关节为主要目的，手法特在于膝关节的牵伸旋转和推拉复位膝关节，同时配合骨盆改良斜扳法、微调整复法和“十字”交叉按压横突微调法,7次为1个疗程。结果：两组近期总有效率无显著差异，但在痊愈率和愈显率方面试验组高于对照组，说明运用林氏推拿疗法近期疗效显著，中、远期疗效也较为满意，是一种起效快、安全性高的创新技术体系，值得学习研究。
4小结
综上所述，推拿手法经过长期的临床实践，继承中医基础理论，积累了丰富的临床经验，其简、便、
效、廉尤显特。推拿膝关节炎可有效改善周围血液循环，缓解膝关节疼痛，且有利于恢复关节及韧带功能活动，从而加强膝关节的稳定性。首先，舒筋通络操作手法的选择，其强调“筋骨并重，以筋为先，治骨须护筋，治筋须治骨，骨强则筋强，筋健则骨强”，以“骨病治筋”为指导的手法核心理论，时单一类手法或者复式类手法均可，单一手法只要刺激量达到同样可以发挥可期的疗效，也体现中医的“辨证论治”、“辨证施法”。其次，经络和穴位的选择，点穴类手法强调手法作用于特定的腧穴，通过经络感传，激发相联络脏腑经气，达到外治治内的经络感传效应。临床上根据经络的分布和作用，选择脾胃经较多，取穴上主要以局部穴位较多。张鹤㈣研究推拿膝骨关节炎发现经脉选用频次依次为足阳明胃经，其次是足太阴脾经，足少阳胆经，足太阳膀胱经。腧穴选用频次从高到低为：犊鼻，内膝眼，阳陵泉，足三里，阴陵泉。张欢倒研究龚利主任KOA以膝眼、鹤顶、阴陵泉、血海等穴为主。最后，中医整复类手法的选择，其主要为修复筋骨失衡的状态，包括脊椎、骨盆、髋、膝与肌肉、韧带、关节囊之间的平衡状态，重建力学平衡，改变软组织正常应力，对膝关节进行局部牵拉和被动活动，可缓解患者的僵硬及疼痛，促进血脉循环，松解膝关节周围软组织粘连，可滑利关节，同时恢复患膝的活动范围，改善患者的运动功能状态，达到“荣则通”，“通则不痛”的效果。据文献研究采用推拿膝骨性关节炎多以松解软组织类手法为先，点穴弹拨手法在后，再结合整复类手法，最后放松类手法结束。以上体现出中医外治法特点：动静结合，刚柔并济，以筋为先，筋骨并重。此外，临床上膝骨性关节炎的多选择综合，推拿手法配合其他中医特疗法，包括针灸、功法、中药熏 洗等可优势互补，相互为用，临床上不难发现许多患者都有膝关节周围
寒凉的症状，经推拿症状缓解后，膝关节仍感怕凉恶风，这时候就可以选择艾灸辅助，因其有启闭开窍，疏散风寒，温经通络之功[29-30]，来温通局部寒邪侵袭经脉不利所致寒凉症状表现。针灸推拿联合应用强调经络辨证，辨证取穴，膝关节乃足三阴、足三阳经脉所过之处，刺激相联系经脉，激发经气，达到外治筋骨，内调脏腑的功效。
随着实验研究的不断深入，推拿膝骨性关节炎已有基础研究成果，包括生物力学、软骨细胞凋亡、神经递质信号转导通路和基因水平阐释其作用机理[31-33]O但目前国际上没有肯定疗效的原因可能是传统疗法的作用机制未能更好地阐明。经临床推拿KOA观察，虽然手法对病人来说易接受、效果好，但对于医者的手法要求及操作时间非常高，且因大多数高龄患者在后较难配合和坚持医者指导功能锻炼，导致下肢肌力没有明显改善，保护膝关节作用也有所降低。中医辨证论治是临床上推拿指导的根本，针对不同患者可采用不同的推拿方案，凸显中医个体化优势。通过综述分析，笔者发现以下几点：第一，推拿手法KOA有效性多基于中医基础理论及医者临床经验。第二，较多文献存在临床试验样本量较小、未按照随机对照要求设计方案、疗效评判不一致，疗效维持时间长短不同等问题，需要进一步研究。第三，笔者认为今后的试验研究应选择计算机随机方法，多中心大样本量研究，研究出最有效的手法、最合理的时间、最标准的临床疗效指标、影响疗效的因素，此外研究患者耐受性、经济成本等可能更有参考价值。
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