姓 名：
性 别：
出生日期：
身份证件类型：
身份证件号码：
籍贯：
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现有效注册证编号：
有效期至：
所在单位名称：
所在单位地址：
注册专业：
执业地点：
执业变更申请事由：
申请变更的项目：
1. 执业地点的变更
变更前地点：
变更后地点：
变更原因：
承诺书：本人保证变更后的执业地点符合国家卫生部门的有关规定，并承诺遵守执业地点管理规定。 2. 执业类别的变更
变更前执业类别：
变更后执业类别：
变更原因：
承诺书：本人保证变更后的执业类别适应本人能力和业务的范围，并承诺遵守执业类别的相关规定。
3. 执业单位的变更
变更前单位名称：
变更后单位名称：
变更原因：
承诺书：本人保证变更后的执业单位具备执业条件，且遵守有关执业单位管理的规定。
申请人声明：
本人保证所提供的申请信息和材料真实、准确。如有变更或者发现不实的情况，愿意承担相应的法律责任。
申请人签名： 日期：
注意事项：
1. 请务必填写真实、准确的个人信息，如有虚假情况，一经发现将取消注册资格并承担法律责任。
2. 申请材料需附上相关证明文件，如有不完整的情况，申请将被视为无效。
3. 审核通过后，本人将按时履行执业变更手续，如有变更情况，将及时向有关部门报备。
以上所填信息和签名均为本人真实意愿，愿意承担相应的法律责任。
（结束）
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