申请生育保险待遇的表格
姓名：
单位名称：
身份证号码：
联系
联系人姓名：
是否符合法定条件生育或计划生育：是（ ）否（ ）
生育类别：
平产 □助娩产 □剖宫产
不满3个月流产 □3-4个月流产 □满4个月流产
上环 □取环 □
其他
孩次胎儿数：
结果送达方式（勾选）：
自取
网上自助查询
邮寄送达（请填写邮寄地址：）
本人承诺以上信息真实有效，愿意承担由此产生的一切法律后果。
单位意见（盖章）：
职工签字：年月日
经办人签字：（盖章）年月日
职工意见：
社保经办机构核定意见：
备注：本表一式一份，由社保经办机构留存。
填表说明：
1.申请报销女职工费用的，请在“姓名”和“社会保障号码”中填写女职工姓名和身份证号码，并在申请表下方备注栏处填写男方身份证号码和姓名；申请男职工未就业配偶生育费用的，在“姓名”和“社会保障号码”中填写男职工姓名和身份证号码，在“未就业配偶”和“身份证号码”中填写女方姓名和身份证号码。
2.“生育时间”指生育、实施计划生育手术的日期。
3.“胎儿数”指本次生育的胎儿数量，如为双胞胎填“2”，如为计划生育手术则填“”。
4.申请人除填写本表外，根据不同情形还需提供以下材料：
1）申请平产、剖宫产、助娩产待遇的：出院记录复印件一份。
2）申请流产、引产待遇的：①结婚证复印件一份；②门诊手术提供门诊病历原件一份，住院手术提供出院记录复印件一份。
豫公网安备41160202000603
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