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患者姓名更改审批单(供参考)

患者姓名更改审批单
患方情况说明：
我因            于    年  月  日在XXXXXXXXX医院        科    ，住院号：            。当时由于                                原因，我提供的患者姓名为          ，后经我核实相关证件，患者的身份证姓名为          ，身份证号码为：                                。我承诺：我现在所提供的患者身份证姓名真实准确，如果由于我所提供的患者姓名错误所导致的一切后果由我承担，与医院无关。特此说明。
患者签名                 
(或)代办人签名        (关系)      身份证号码：                   
日期    年  月  日
注：1、身份证姓名与原姓名有明显差异，如涉及曾用名、小名等必须由患者户口所在地公安机关或居委会出示相关证明。2、由经治医护人员核对确认。3、不允许二次更改姓名。
院方提醒：患者在出示本说明后，请携带患者相关身份证明，由科室经管医护人员认真核对确认后签名，到医教科审批，医教科盖章后到住院处办理更名手续，此后患者的所有医疗文书均采用更改后的姓名，更改姓名前所产生的医疗文书不得更改。
                              以上患方填写                                   
身份证（正面）复印件粘贴处
    记录：             
   
日期    年  月  日
      （科）医护人员签名                  医教科意见（盖章）         
日期    年  月  日              日期    年  月  日

本文发布于:2024-09-22 03:54:51，感谢您对本站的认可！

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