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委托人:____________
身份证号码:____________________
工作单位:____________________
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受委托人:____________
身份证号码:____________________
工作单位:____________________
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现委托____在____________一案中,作为我方参加诉讼的委托代理人。
代理人________的代理权限为:特别授权,全权委托,包括代为承认部分或全部诉讼请求;代为放弃、变更或增加诉讼请求;代为和解;代为反诉;代为提出或申请撤回上诉。 委托人(签名):____________
日期:____________