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深圳市经济适用住房和公共租赁住房申请表(样表)

深圳市经济适用住房和公共租赁住房申请表
申请表编号：SQ□ □□ □□□ □□□□□□□（由街道办事处人员填写）
第一部分：申请类别（必填）
1.申请住房类别（可多选）：   ①  ②         ①经济适用住房  ②公共租赁住房
第二部分：申请人基本资料（必填）
2.姓名
张三
3.性别： ① ①男 ②女
4.出生年月
1
9
X
X
年
X
X
月
X
X
日
5.身份证号码
4
4
0
3
0
1
1
9
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
6.（座机）
0755-8320XXXX
7.（手机）
137XXXXXXXX
8.户籍迁入深圳市时间
1
9
X
X
年
X
X
月
X
X
日
9.婚姻状况： ②     ①未婚      ②已婚      ③离异      ④丧偶
10.婚姻状况形成时间（未婚不填）
1
9
X
X
年
X
X
月
X
X
日
11.户籍所在区： ④   ①福田区  ②罗湖区  ③盐田区  ④南山区  ⑤宝安区  ⑥龙岗区  ⑦光明新区  ⑧坪山新区
12.户籍所在地街道办事处（全称）
深圳市南山区XX街道办
13.户籍所在地社区工作站（全称）
深圳市南山区XX社区工作站
14.户籍所在地详细地址
深圳市南山区高新南四道X号
15.现居住地详细地址
深圳市宝安区21区翡翠华庭X栋X号
16.住房现状：  ①      ①承租非政策性、保障性住房    ②承租政策性、保障性住房    ③住父母或亲友家      ④其他
17.现承租政策性住房的产权单位名称
18.工作现状：  ⑤  ①机关事业单位(在编）  ②机关事业单位（编外人员）    ③国有（包括集体）、外资、民营企业
④个体经营            ⑤失业                      ⑥退休                    ⑦其他
19.工作单位名称（全称）
20.失业证号
3
2
1
X
X
X
X
X
X
21.社会保险电脑号
3
2
1
X
X
X
X
X
X
22.是否重点优抚对象： ② ①是 ②否
23.残疾等级：_____  ①一级残疾  　②二级残疾  　③三级残疾
第三部分：共同申请人基本资料（必填）
（一）共同申请人（1）
24-1.姓名
李四
25-1.性别： ② ①男 ②女
26-1.出生年月
1
9
X
X
年
X
X
月
X
X
日
27-1.身份证号码
4
4
0
3
0
1
1
9
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
28-1.户籍迁入深圳市时间
1
9
X
X
年
X
X
月
X
X
日
29-1.与申请人关系：  ①  ①夫妻    ②父子    ③父女    ④母子  ⑤母女    ⑥其他
30-1.户籍所在区：  ④    ①福田区  ②罗湖区  ③盐田区  ④南山区  ⑤宝安区  ⑥龙岗区  ⑦光明新区  ⑧坪山新区
31-1.户籍所在地街道办事处（全称）
深圳市南山区XX街道办
32-1.户籍所在地社区工作站（全称）
深圳市南山区XX社区工作站
33-1.户籍所在地详细地址
深圳市南山区高新南四道X号
34-1.现居住地详细地址
深圳市宝安区21区翡翠华庭X栋X号
35-1.住房现状：  ①      ①承租非政策性、保障性住房  ②承租政策性、保障性住房    ③住父母或亲友家      ④其他
36-1.现承租政策性住房的产权单位名称
37-1.工作（学习）现状：  ④    ①机关事业单位(在编） ②机关事业单位（编外人员） ③国有（包括集体）、外资、民营企业
④个体经营    ⑤失业  ⑥在校学习    ⑦现役军人  　⑧退休    ⑨其他
38-1.工作单位（学校）名称（全称）
深圳市XXX有限公司
39-1.失业证号
40-1.社会保险电脑号
3
2
1
X
X
X
X
X
X
41-1.是否重点优抚对象： ② ①是 ②否
42-1.残疾等级：_____  ①一级残疾  　②二级残疾    ③三级残疾
申请人签名：  张三  　
（二）共同申请人（2）
24-2.姓名
张小三
25-2.性别： ① ①男 ②女
26-2.出生年月
2
0
X
X
年
X
X
月
X
X
日
27-2.身份证号码
4
4
0
3
0
1
2
0
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
28-2.户籍迁入深圳市时间
2
0
X
X
年
X
X
月
X
X
日
29-2.与申请人关系：  ④  ①夫妻    ②父子    ③父女    ④母子  ⑤母女    ⑥其他
30-2.户籍所在区：  ④    ①福田区  ②罗湖区  ③盐田区  ④南山区  ⑤宝安区  ⑥龙岗区  ⑦光明新区  ⑧坪山新区
31-2.户籍所在地街道办事处（全称）
深圳市南山区XX街道办
32-2.户籍所在地社区工作站（全称）
深圳市南山区XX社区工作站
33-2.户籍所在地详细地址
深圳市南山区高新南四道X号
34-2.现居住地详细地址
深圳市宝安区21区翡翠华庭X栋X号
35-2.住房现状：  ①     ①承租非政策性、保障性住房  ②承租政策性、保障性住房    ③住父母或亲友家      ④其他
36-2.现承租政策性住房的产权单位名称
37-2.工作（学习）现状：  ⑥  ①机关事业单位(在编） ②机关事业单位（编外人员） ③国有（包括集体）、外资、民营企业
④个体经营    ⑤失业  ⑥在校学习    ⑦现役军人  　⑧退休    ⑨其他
38-2.工作单位（学校）名称（全称）
深圳市XX小学
39-2.失业证号
40-2.社会保险电脑号
41-2.是否重点优抚对象： ② ①是 ②否
42-2.残疾等级：_____  ①一级残疾  　②二级残疾    ③三级残疾
（三）共同申请人（3）
24-3.姓名
张大爷
25-3.性别： ① ①男 ②女
26-3.出生年月
1
9
X
X
年
X
X
月
X
X
日
27-3.身份证号码
4
4
0
3
0
1
1
9
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
28-3.户籍迁入深圳市时间
1
9
X
X
年
X
X
月
X
X
日
29-3.与申请人关系：  ②    ①夫妻    ②父子    ③父女    ④母子  ⑤母女    ⑥其他
30-3.户籍所在区：  ②    ①福田区  ②罗湖区  ③盐田区  ④南山区  ⑤宝安区  ⑥龙岗区  ⑦光明新区  ⑧坪山新区
31-3.户籍所在地街道办事处（全称）
深圳市罗湖区XX街道办
32-3.户籍所在地社区工作站（全称）
深圳市罗湖区XX社区工作站
33-3.户籍所在地详细地址
深圳市罗湖区XX路XX号
34-3.现居住地详细地址
深圳市宝安区21区翡翠华庭X栋X号
35-3.住房现状：  ①      ①承租非政策性住房      ②承租政策性住房        ③住父母或亲友家        ④其他
36-3.现承租政策性住房的产权单位名称
37-3.工作（学习）现状：  ⑧  ①机关事业单位(在编） ②机关事业单位（编外人员） ③国有（包括集体）、外资、民营企业④个体经营    ⑤失业  ⑥在校学习    ⑦现役军人  　⑧退休    ⑨其他
38-3.工作单位（学校）名称（全称）
39-3.失业证号
40-3.社会保险电脑号
3
2
1
X
X
X
X
X
X
41-3.是否重点优抚对象： ② ①是 ②否
42-3.残疾等级：_____  ①一级残疾  　②二级残疾    ③三级残疾
申请人签名：  张三  　
（四）共同申请人（4）（可在第12页继续填写第4位以后的共同申请人资料）
24-4.姓名
张大妈
25-4.性别： ② ①男  ②女
26-4.出生年月
1
9
X
X
年
X
X
月
X
X
日
27-4.身份证号码
4
4
0
3
0
1
1
9
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
28-4.户籍迁入深圳市时间
1
9
X
X
年
X
X
月
X
X
日
29-4.与申请人关系：  ④  ①夫妻    ②父子    ③父女    ④母子  ⑤母女    ⑥其他
30-4.户籍所在区：  ②    ①福田区  ②罗湖区  ③盐田区  ④南山区  ⑤宝安区  ⑥龙岗区  ⑦光明新区  ⑧坪山新区
31-4.户籍所在地街道办事处（全称）
深圳市罗湖区XX街道办
32-4.户籍所在地社区工作站（全称）
深圳市罗湖区XX社区工作站
33-4.户籍所在地详细地址
深圳市罗湖区XX路XX号
34-4.现居住地详细地址
深圳市宝安区21区翡翠华庭X栋X号
35-4.住房现状：  ①     ①承租非政策性、保障性住房  ②承租政策性、保障性住房    ③住父母或亲友家      ④其他
36-4.现承租政策性住房的产权单位名称
37-4.工作（学习）现状：  ⑧  ①机关事业单位(在编） ②机关事业单位（编外人员） ③国有（包括集体）、外资、民营企业④个体经营    ⑤失业  ⑥在校学习    ⑦现役军人  　⑧退休    ⑨其他
38-4.工作单位（学校）名称（全称）
39-4.失业证号
40-4.社会保险电脑号
3
2
1
X
X
X
X
X
X
41-4.是否重点优抚对象： ② ①是 ②否
42-4.残疾等级：_____  ①一级残疾  　②二级残疾    ③三级残疾
第四部分：家庭（单身居民）年可支配收入申报情况（按申请人、共同申请人填写顺序依次填写，必填）   
单位：元
（一）2008年人均可支配收入情况
姓名
2008年可支配收入
43.工薪收入
44.经营净收入
45.其他经常性收入
46.个人可支配收入合计
2
张三
43-1
30000
44-1
0
45-1
0
46-1
30000
24-1
李四
43-2
25000
44-2
0
45-2
0
46-2
25000
24-2
张小三
43-3
0
44-3
0
45-3
0
46-3
0
24-3
张大爷
43-4
0
44-4
0
45-4
0
46-4
0
24-4
张大妈
43-5
0
44-5
0
45-5
0
46-5
0
24-5
43-6
44-6
45-6
46-6
24-6
43-7
44-7
45-7
46-7
47.2008年可支配收入合计
55000
48.2008年人均可支配收入
11000
（二）2009年人均可支配收入情况
姓名
2009年可支配收入
49.工薪收入
50.经营净收入
51.其他经常性收入
52.个人可支配收入合计
2
张三
49-1
0
50-1
0
51-1
0
52-1
0
24-1
李四
49-2
25000
50-2
0
51-2
0
52-2
25000
24-2
张小三
49-3
0
50-3
0
51-3
0
52-3
0
24-3
张大爷
49-4
0
50-4
0
51-4
0
52-4
0
24-4
张大妈
49-5
0
50-5
0
51-5
0
52-5
0
24-5
49-6
50-6
51-6
52-6
24-6
49-7
50-7
51-7
52-7
53.2009年可支配收入合计
25000
54.2009年人均可支配收入
5000
申请人签名：  张三  　
第五部分：家庭（单身居民）总资产申报情况（按申请人、共同申请人填写顺序依次填写，必填）
姓名
汽车
57.存款（元）
58.现金（元）
商铺（元）
55.购买价格（元）
56.现值（元）
59.面积（ｍ2）
60.购买价格（元）
61.现值（元）
2
张三
55-1
0
56-1
0
57-1
20000
58-1
1000
59-1
0
60-1
0
61-1
0
24-1
李四
55-2
0
56-2
0
57-2
10000
58-2
1000
59-2
0
60-2
0
61-2
0
24-2
张小三
55-3
0
56-3
0
57-3
0
58-3
0
59-3
0
60-3
0
61-3
0
24-3
张大爷
55-4
0
56-4
0
57-4
20000
58-4
500
59-4
0
60-4
0
61-4
0
24-4
张大妈
55-5
0
56-5
0
57-5
0
58-5
500
59-5
0
60-5
0
61-5
0
24-5
55-6
56-6
57-6
58-6
59-6
60-6
61-6
24-6
55-7
56-7
57-7
58-7
59-7
60-7
61-7
62.商铺坐落：                                               
姓名
投资类资产
67.其他资产（元）
68.个人资产合计（元）
63.股票（元）
64.基金（元）
65.保险（元）
66.债券（元）
2
张三
63-1
0
64-1
0
65-1
0
66-1
0
67-1
0
68-1
21000
24-1
李四
63-2
0
64-2
0
65-2
0
66-2
0
67-2
0
68-2
11000
24-2
张小三
63-3
0
64-3
0
65-3
0
66-3
0
67-3
0
68-3
0
24-3
张大爷
63-4
0
64-4
0
65-4
0
66-4
0
67-4
0
68-4
20500
24-4
张大妈
63-5
0
64-5
0
65-5
0
66-5
0
67-5
0
68-5
500
24-5
63-6
64-6
65-6
66-6
67-6
68-6
24-6
63-7
64-7
65-7
66-7
67-7
68-7
69.总资产合计（元）
53000
第六部分：申请人及共同申请人照片张贴处（按填表顺序张贴，可续）
第七部分：申请家庭声明、承诺及授权委托书（必填）
71.申请家庭声明、承诺及授权委托书
一、申请人及共同申请人均按深圳市住房和建设局于2009年12月31日发布的《关于受理保障性住房申请的通告》要求进行申报，并承诺填报信息及所提交的申请资料全部属实。
二、申请人及共同申请人承诺将积极配合住房保障资格审核部门的核查，并同意授权住房保障资格审核部门向公安、民政、规划和国土、人力资源和社会保障、市场监督、税务等部门以及有关金融机构、金融业监督管理机构调查核实申请人及共同申请人的相关情况。
三、申请人及共同申请人同意将所填报的户籍、人口、收入、资产、住房和建房用地等情况进行公示。
申请人签名、手印：          张三            ；共同申请人（1）签名、手印：          李四        ；
共同申请人（2）签名、手印：            张小三                ；共同申请人（3）签名、手印：              张大爷             ； 
共同申请人（4）签名、手印：            张大妈                ；共同申请人（5）签名、手印：                                  ； 
共同申请人（6）签名、手印：                                    ；共同申请人（7）签名、手印：                                  。 
2010年XX月XX日
申请人签名：  张三  　
第八部分：初审（街道办事处填写）
72.收件人意见：
同意收件。
签名：李收件
                              2010年XX月XX日
73.第一次数据录入员    　签名：录入甲        　2010年XX月XX日
74.第二次数据录入员    　签名：录入乙        　2010年XX月XX日
75.初审意见：
（1）户籍条件及家庭成员关系：√合格    □不合格
（2）住房条件：√合格    □不合格
（3）收入条件：√合格    □不合格
（4）资产条件：√合格    □不合格
（5）计划生育条件：√合格    □不合格
初审结果：√合格    □不合格（不合格原因：                                             
                                                                                          ）
签名：（街道办负责人在此签名）    盖章
              2010年XX月XX日
第九部分：复审（区建设<住宅>局、新区城建局填写）

本文发布于:2024-09-22 18:19:48，感谢您对本站的认可！

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