1.目的
为提高病案首页数据质量，推进医院规范化、精细化、信息化管理，制定本规定。
2.适用范围
全院医务人员及有关业务人员病案首页填写遵循本规定。
3.定义
病案首页：是医务人员使用文字、符号、代码、数字等方式，将患者住院期间相关信息精炼汇总在特定的表格中，形成的病例数据摘要。病案首页包括患者基本信息、住院过程信息、诊疗信息。 4.内容
4.1 基本要求
4.1.1病案首页填写应当客观、真实、及时、规范，项目填写完整，准确反映住院期间诊疗信息。
4.1.2 临床医师及各类信息采集录入人员，按照规定的格式和内容及时、完整、准确填报，并对填写内容负责。
4.1.3除系统自动生成项以外，所有项目均为必填项，缺省项填写“—”。
4.1.4病案首页应当使用规范的疾病诊断和手术操作名称，依据应在病历中可追溯；编码库使用国家临床版2.0疾病诊断编码（ICD-10）、国家临床版3.0手术操作编码（ICD-9-CM3）、国家临床版2.0肿瘤形态学编码（M码）。 4.1.5住院病案首页应及时完成，在首页审核系统提交后，方可执行患者出院医嘱。
4.2 各项目填写说明
4.2.1 病案号：为患者住院病案设置的唯一性编码。同一患者多次住院使用同一病案号。
4.2.2 医疗付费方式：1.1 本市城镇职工基本医疗保险；1.2 外埠城镇职工基本医疗保险；2.1 本市城乡居民基本医疗保险；2.2 外埠城镇居民基本医疗保险4.贫困救助；
5.商业医疗保险；
6.全公费；
7.全自费；
8.其他社会保险：生育保险、工伤保险、农民工保险等；
9.其他。
4.2.3 健康卡号：暂不填写，目前为缺省项“—”。
4.2.4“第N次住院”：患者在本院住院诊治的次数。
4.2.5 姓名：患者本人在公安户籍管理部门正式登记注册的姓氏和名称。
4.2.6 性别：1男；2女；0未知的性别；9未说明的性别。
4.2.7 出生日期：患者出生当日的公历日期（有身份证号码者以身份证号码为准）。
4.2.8 年龄：患者入院时按照公历日期计算的历法年龄。年龄满1周岁的，以实足年龄的相应整数填写岁数；实足年龄不足1周岁的、按照实足天龄的相应整数填写；从出生到 28 天为新生儿期。出生日为第0 天。 4.2.9 国籍：患者所属国籍，《世界各国和地区名称代码》（CB/T2659-2000）标准。
4.2.10 出生地：患者出生时所在地点的省、自治区或直辖市、市、地区或县和区的名称。
4.2.11 籍贯：患者祖居地或原籍所在地的省、自治区或直辖市、市、地区
或县和区的名称。
4.2.12 民族：指患者所属民族，《中国各民族名称的罗马字母拼写法和代码》（GB/T3304- 1991）标准。
4.2.13 身份证件类别、证件号
4.2.13.1 身份证件类别。分为：01.居民身份证；02.居民户口簿；03.护照；
04.军官证；05.驾驶证；06.港澳居民来往内地通行证；07.台湾居民来往内地通行证；99.其他法定有效证件。
4.2.13.2 证件号：指患者身份证件上唯一法定标识号码。除无身份证号或因其他特殊原因无法采集者外，住院患者入院时要如实填写18位身份证号。
4.2.14 职业：患者当前从事的职业类别，《个人基本信息分类与代码》（GB/T2261.4-2003）标准。
4.2.15 婚姻：患者在入院时的婚姻状态：10.未婚；20.已婚；30.丧偶40.离婚；90.其他。
4.2.16 现住址、电话、邮编
4.2.16.1 现住址：患者近半年的常住地址。填写现在的省（自治区、直辖市），市（地区、州），县（市、区），乡（镇、街道），村或城市的街、路、里、弄等名称。
4.2.16.2 电话：患者本人的电话号码，包括国际、国内区号和分机号。
4.2.16.3 邮编：患者近半年的常住地址的。
4.2.17 户口地址、邮编
4.2.17.1 户口地址：患者户籍登记所在地址。填写患者户口所在的省（自治区、直辖市），市（地区、州），县（市、区），乡（镇、街道），村或城市的街、路、里、弄等名称。
4.2.17.2 邮编：患者户籍登记所在地址的。
4.2.18 工作单位、地址、电话、邮编（学生/幼儿指其就读的学校/托幼机构）
4.2.18.1 工作单位：患者在入院时所在的工作单位名称。
4.2.18.2 地址：患者入院时所在的工作单位地址。填写患者所在工作单位的省（自治区、直辖市），市（地区、州），县（市、区），乡（镇、街道），村或城市的街、路、里、弄等名称。
4.2.18.3 单位电话：患者入院时所在工作单位的电话号码，包括国际、国内区号和分机号。
4.2.18.4 邮编：患者入院时所在工作单位地址的。
4.2.19 联系人姓名、关系、地址、电话
4.2.19.1 联系人姓名：联系人在公安户籍管理部门正式登记注册的姓氏和名称，联系人不得填写患者本人。
4.2.19.2 联系人与患者关系：《家庭关系代码》国际标准（GB/T4761-2008）二位数字代码。
4.2.19.3 地址：联系人当前常住地址或工作单位地址。填写联系人当前常住地址或工作单位所在的省（自治区、直辖市），市（地区、州），县（市、区），乡（镇、街道），村或城市的街、路、里、弄等名称。
4.2.19.4 电话：联系人的电话号码，包括国际、国内区号和分机号。
4.2.20 入院途径：1．急诊；2、门诊；3、转院；9、其他。
4.2.21 新生儿出生体重、新生儿入院体重（新生儿期：从出生到28天，出
生日为第0天）
4.2.21.1 新生儿出生体重（★新生儿期住院的患儿和产妇病历必须填写）：患儿出生后第1小时内第1次称得的重量，要求精确到10克，多胎分娩者填写体重最轻的新生儿体重。
4.2.21.2 新生儿入院体重（★新生儿期住院的患儿要求填写）：患儿入院时称得的重量，要求精确到10克。
4.2.22 入院时间、入院科别、病房
4.2.22.1 入院时间：患者办理入院手续后实际入住病房的公历日期和时间。
4.2.22.2 入院科别：患者入院时入住的科室名称
4.2.22.3 病房：患者入院时所入住的病房
4.2.23 转科科别：患者住院期间转科的转入科室名称，超过一次以上的转科，用"→"转接表示。
4.2.24 出院时间、出院科别、病房
4.2.24.1 出院时间：指患者实际办理出院手续时（死亡患者是指其死亡时间）的公历日期和时间。
4.2.24.2 出院科别：指患者出院时的科室名称。
4.2.24.3 出院病房：患者出院时的病房。
4.2.25 实际住院天数：患者实际住院的天数，入院日与出院日只计算一天，当天入出院者按1天计算。
4.2.26 门（急）诊诊断：患者在住院前，由门（急）诊接诊医师在住院证上填写的门（急）诊诊断，进而填写在住院病案首页中的门（急）诊诊断。
4.2.27 出院诊断：患者出院时，临床医师根据患者所做的各项检查、、转归以及门急诊诊断、手术情况、病理诊断等综合分析得出的最终诊断。包括主要诊断和其他诊断。
4.2.27.1 主要诊断：一般是患者住院的理由，即经医疗机构诊治确定的导致患者本次住院就医主要原因的疾病（或健康状况）。
4.2.27.1.1 主要诊断选择的一般原则
4.2.27.1.1.1 病因诊断能包括疾病的临床表现，则选择病因诊断作为主要诊断。
4.2.27.1.1.2 以手术为住院目的的，则选择与手术相一致的疾病作为主要诊断。
4.2.27.1.1.3 以疑似诊断入院，出院时仍未确诊，则选择临床高度怀疑、倾向性最大的疾病诊断作为主要诊断。
4.2.27.1.1.4 因某种症状、体征或检查结果异常入院，出院时诊断仍不明确，则以该症状、体征或异常的检查结果作为主要诊断。
4.2.27.1.1.5 疾病在发生发展过程中出现不同危害程度的临床表现，且本次住院以某种临床表现为诊治目的，则选择该临床表现作为主要诊断。疾病的临终状态原则上不能作为主要诊断。
4.2.27.1.1.6 本次住院仅针对某种疾病的并发症进行时，则该并发症作为主要诊断。
4.2.27.1.2 住院过程中出现比入院诊断更为严重的并发症或疾病时，按以下原则选择主要诊断：
4.2.27.1.2.1 急诊手术术后并发症，择期手术术前并发症，根据主要诊断选择总原则确定是否为主要诊断，择期手术术后并发症，作为其他诊断填写。
4.2.27.1.2.2 非手术或出现与手术无直接相关性的疾病，按主要诊断选择的原则选择主要诊断。
4.2.27.1.3患者住院的目的是为康复，如果原发病为恢复期（编码Z54），选择恢复期（编码Z54）为主要诊断；如果为后遗症，选择康复（编码Z50）作为主要诊断，后遗症为其他诊断。
4.2.27.1.4肿瘤类疾病按以下原则选择主要诊断∶
4.2.27.1.4.1本次住院针对原发肿瘤进行手术或进行确诊的，选择原发肿瘤为主要诊断；
4.2.27.1.4.2本次住院针对继发肿瘤进行手术或进行确诊的，即使原发肿瘤依然存在，选择继发肿瘤为主要诊断。原发肿瘤明确的，应将原发肿瘤填写在其他诊断中。
本次住院仅对恶性肿瘤进行放疗、化疗、免疫、靶向等时，选择恶性肿瘤放疗、化疗、免疫、靶向等为主要诊断。
注：本次住院确诊和（或）手术，即使进行了放化疗免疫等，仍选择原发肿瘤为主要诊断。
4.2.27.1.4.3本次住院针对肿瘤并发症或肿瘤以外的疾病进行的，选择并发症或该疾病为主要诊断。
4.2.27.1.4.4妊娠期间的恶性肿瘤∶当妊娠者患有恶性肿瘤，选择妊娠、分娩及产褥期并发恶性肿瘤作为主要诊断（编码O）。
4.2.27.1.5由于各种原因导致原诊疗计划未执行时
4.2.27.1.
5.1未做其他诊疗情况下出院的，仍选择拟诊疗的疾病为主要诊断，并将影响患者原计划未执行的原因写入其他诊断;
4.2.27.1.
5.2当针对某种导致原诊疗计划未执行的疾病（或情况）做了相应的诊疗时，选择该疾病（或情况）作为主要诊断，拟诊疗的疾病作为其他诊断。
4.2.27.1.6 产科的主要诊断应当选择产科的主要并发症或合并症。没有并发症或合并症的，主要诊断应当由妊娠、分娩情况构成，包括宫内妊娠周数、胎
★当主要诊断或者其它诊断出现O80-O84编码，其它诊断必须有分娩结局（Z37）。
4.2.27.1.7 多部位损伤，以对健康危害最大的损伤或主要的损伤作为主要诊断。
4.2.27.1.8 多部位灼伤，以灼伤程度最严重部位的诊断为主要诊断。在同等程度灼伤时，以面积最大部位的诊断为主要诊断。
4.2.27.1.9 以中毒为主要目的的，选择中毒为主要诊断，临床表现为其他诊断。
4.2.27.1.10以下诊断不可作为主要诊断。
4.2.27.1.10.1 B95-B97细菌、病毒和其他传染性病原体这些类目不能用作主要编码。当需要标明分类于他处疾病中的传染性病原体时，它们可作为补充或附加编码使用。
4.2.27.1.10.2 分娩的结局（Z37）不可作为主要诊断。
4.2.27.1.10.3 医疗个人史、家族史、术后状态、具有功能性植入物和装置、疾病的临终状态、陈旧性疾病和后遗症不可作为主要诊断。
4.2.27.1.10.4"入院病情"为"4-无"的诊断不可作为主要诊断。
4.2.27.2 其他诊断：除主要诊断以外的疾病、症状、体征、病史及其他特殊情况，包括并发症和合并症。
4.2.27.2.1 并发症：是指一种疾病在发展过程中引起的另一种疾病，有因果关系，后者即为前者的并发症。
4.2.27.2.2 合并症：是指一种疾病在发展过程中出现的另外一种或几种疾病，后发生的疾病不是前一种疾病引起的，无因果关系。合并症可以是入院时已存在，也可以是入院后新发生或新发现的。
4.2.27.2.3填写其他诊断时，先填写主要疾病并发症，后填写合并症；先填写病情较重的疾病，后填写病情较轻的疾病；先填写已的疾病，后填写未的疾病。
4.2.27.2.4仅填写包括那些影响患者本次住院医疗过程的附加病症，这些附加病症包括∶需要进行临床评估；或；或诊断性操作；或延长住院时间；或增加护理和（或）监测。
4.2.27.2.5下列情况应写入其他诊断∶入院前及住院期间与主要疾病相关的并发症；现病史中涉及的疾病和临床表现；住院期间新发生或新发现的疾病；对本次住院诊治及预后有影响的既往疾病。
4.2.27.2.6 除非有明确临床意义，异常所见（实验室、X-RAY、病理或其他诊断结果）无须填写；如果针对该临床异常所见又做其他检查评估或常规处理，该异常所见应作为其他诊断填写
4.2.27.2.7 由于各种原因导致原诊疗计划未执行、且无其他出院的，原则上选择拟诊疗的疾病为主要诊断，并将影响原诊疗计划执行的原因（疾病或其他情况等）写入其他诊断。
4.2.28 入院病情：指对患者入院时病情评估情况。将“出院诊断”与入院病情进行比较，分为：1.有；2.临床未确定；3.情况不明；4.无。所有诊断均需填写入院病情。
4.2.28.1 有：对应本出院诊断在入院时就已明确。
4.2.28.2. 临床未确定：对应本出院诊断在入院时临床未确定，或入院时该诊断为可疑诊断。例如∶患者因"乳腺恶性肿瘤不排外"或"乳腺癌?"或"乳腺肿物"入院治行因缺少病理结果，肿物性质未确定，出院时有病理论断明确。
4.2.28.3 情况不明：对应本出院诊断在入院时情况不明。患者入院时处于
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