附件 3.1
海淀区青少年科技创新大赛
我（们）确认已认真阅读大赛规则并且同意遵守规则。
我（们）确认所有申报资料属实。
我（们）授权主办单位比赛结束后无偿合理使用相关申报材料（包括公开出
版等，不要求退还）。同时本人亦享有公开发表该项目资料的权利。
我（们）服从大赛评委会的决议。
所有参赛选手必须同意并且遵守以上要求，申报者及监护人必须签名确认以
后才能参赛。
申报者签名：监护人签名：
年月日年月日海淀区青少年科技创新大赛组织委员会制
第二部分：参赛信息比赛的级别：
□海淀区赛
项目名称：
申报者：
项目辅导机构（没有可不填）：
项目学科类别：请在确认的学科上划“√”，只能选择一项
□MA （数学）
□PH（物理学）
□CH （化学）
□MI （微生物学）
□EV （环境科学）
□BI （生物化学）
□EN（工程学）
□ZO（动物学）
□BO（植物学）
□ME （医药与健康学）
□ES（地球与空间科学）
□CS（计算机科学）
□SO（社会科学）
项目所属类别：请在确认的类别上划“√”
□个人项目
□集体项目
申报者学历类别：请在确认的类别上划“√”
□初中项目
□高中项目
A、申报者情况
说明：个人项目只填第一作者情况，集体项目须填写每位作者的情况
姓名性民
出生年月别族
现学历类
□初中生□高中生年级别
第学校全名学校电
话
一
学校地址邮编作
家庭电者家庭住址
话
与申工作单位及
家长姓名报其
者关职务( 或职
系称 )
申报者
免冠照片
姓名
性民
别出生年月
族
现学历类
□初中生□高中生年级别
署学校全名学校电话
名
学校地址邮编作
家庭电者家庭住址
话
与申工作单位及
家长姓名报其
者关职务( 或职系称 )
姓名
性民
别出生年月
族
现学历类
□初中生□高中生年级别
署学校全名学校电话
名
学校地址邮编作
家庭电者家庭住址
话
与申工作单位及
家长姓名报其
者关职务( 或职系称 )
姓名性别年龄专业所在单位辅
导
教
师
申报者
免冠照片
申报者
免冠照片
职务或职
称
1．上述申报者均为在校中学生（含中专和技校学生）。
2．本项目是申报者于 2007 年 7 月 1 日后独立（含在辅导教师指导下）完
资
成的科技创新成果。
格
学校学籍辅导教师（或班主任）签名：
确
管理部门盖章
认
年月学校校长（负责人）签名：
日
B、项目情况
项目名称
设计(或研究)该项目的目的和基本思路
该项目的研究过程
该项目应用了哪些科学方法、科学原理
该项目的主
要贡献(创
新部分 )
他人同类研
究的情况调
查
进一步完善
该项目的设
想
集体项目中
申报者各自
的工作分工
专利申请号申请号 ____________ 申请人姓名 ___________ 申请日期年日
月
及授权日期
批准号 ___________ 批准日期 ______年月日
登载论文的
登载论文的报刊名称_____________________ 刊登日期年报
日
月
刊及发表日
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