申 请 人 | 法 定 代表人 | ||||
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电 话 | |||||
E - mail | 传 真 | ||||
代 办 人 | 法 定 代表人 | ||||
地 址 | |||||
电 话 | |||||
E – mail | 传 真 | ||||
具体经办人 | 经 办 人 | ||||
药品通用名称 | |||||
药品商品名称 | |||||
生产批准文号 | |||||
广告类别 (视、声、文) | 广告时长 (视、声) | 秒 | |||
计划发布媒介 | |||||
序号 | 证明文件目录(证明文件附后) | |
1 | . | 申请人营业执照 |
2 | . | 药品生产许可证 |
3 | . | 药品经营许可证 |
4 | . | 药品注册批件 |
5 | . | 批准的药品说明书 |
6 | . | 实际使用的药品说明书 |
7 | . | 实际使用的药品标签 |
8 | . | 药品生产企业委托书 (药品经营企业作为申请人时) |
9 | . | 进口药品注册证 |
10 | . | 医药产品注册证 |
11 | . | 药品商品名称批准文件 |
12 | . | 非处方药品审核登记证书 |
13 | . | 商标注册证 |
14 | . | 专利证明文件 |
15 | . | 法律法规规定的其他确认药品广告内容真实性的证明文件 |
(1) | ||
(2) | ||
(3) | ||
(4) | ||
(5) | ||
(6) | ||
备注: 1、请在提交的证明文件前的方框中打“√”; 2、在第15项中如提供了相关证明文件,请在其项下填写证明文件的名称;如所留项不够填写的,可以自行附页。 | ||
广告发布内容(样稿粘贴,样片、样带或者其他介质另附) | |
审查意见: 审查机关签章: 日期: | |
广告批准文号 | 药广审( )第 号 |
有效期至 | 年 月 日 |
本文发布于:2024-09-22 09:28:25,感谢您对本站的认可!
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