5 药品广审查表

附表1
药品名称:
通用名称                
(商品名称)               
广告类别:视      .
药品分类:处方药  非处方药  .
申 请 人             
代 办 人(盖章)         
审查机关             
填  表  说  明
1、本表请通过电子版填写并打印。打印不清晰,填写项目不全的,不予受理;
2、“广告发布内容”一栏中,需在广告发布内容上加盖审查机关骑缝章方为有效。
3、本表一式五份。存档一份,送同级工商行政管理部门一份。广告审查批准后,经审查机关同意可相应增加份数。
申 请 人
法  定
代表人
地    址
电  话
E - mail
传  真
代 办 人
法  定
代表人
地    址
电  话
E mail
传  真
具体经办人
经 办 人
药品通用名称
药品商品名称
生产批准文号
广告类别
(视、声、文)
广告时长
(视、声)
计划发布媒介
序号
证明文件目录(证明文件附后)
1
申请人营业执照
2
药品生产许可证
3
药品经营许可证
4
药品注册批件
5
批准的药品说明书
6
实际使用的药品说明书
7
实际使用的药品标签
8
药品生产企业委托书 (药品经营企业作为申请人时)
9
进口药品注册证
10
医药产品注册证
11
药品商品名称批准文件
12
非处方药品审核登记证书
13
商标注册证
14
专利证明文件
15
法律法规规定的其他确认药品广告内容真实性的证明文件
(1)
(2)
(3)
(4)
(5)
(6)
备注:
1、请在提交的证明文件前的方框中打“”;
2、在第15项中如提供了相关证明文件,请在其项下填写证明文件的名称;如所留项不够填写的,可以自行附页。
广告发布内容(样稿粘贴,样片、样带或者其他介质另附)
审查意见:
审查机关签章:     
日期:     
广告批准文号
药广审( )第            号
有效期至
    年    月    日

本文发布于:2024-09-22 09:28:25,感谢您对本站的认可!

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