清代温病学家吴又可提倡“客邪贵乎早逐”，对于慢性重型肝炎，截断法可以尽快驱逐客邪，切断恶性因果转换链；逆挽法则针对慢性重型肝炎因虚致邪的病机，尽早采用补肝法以扶正，不致使正气先虚或更虚，巩固未受邪之地，更有助于截断病势。截断法、逆挽法皆属“上工就其萌芽”，二者的结合不失为一完整的、统一的诊疗新模式。笔者将截断逆挽法试用于慢性重型肝炎，收获颇多。不揣冒昧，求教于同道，敬请指正。 １“截断法”之现代临床应用
现代医学认为重型肝炎包括急性重型肝炎（ＡＳＨ，简称急重肝）、亚急性重型肝炎（ＳＳＨ，简称亚急重肝）和慢性重型肝炎（ＣＳＨ，简称慢重肝）。中外文献公认重型肝炎死亡率为７０％。中医学认为重型肝炎多属“黄疸”、“臌胀”、“出血”、“昏迷”、“虚损”等范畴，而黄疸又属于中医学之“瘟黄（急黄）”，发病急，死亡率极高。古人多用《千金》犀角散（犀角、黄连、升麻、
４讨论
重型肝炎是危急重症疾病，慢性乙型重型肝炎患者多数需要抗病毒。对慢性乙型重型肝炎中医证候调查显示，肝胆热毒炽盛证在本病占绝大多数，清热解毒凉血治法最常用。久病必虚，肝脾肾俱虚是本，本虚标实，急则治标，祛邪以保命。中西医结合，辨证论治与节点相结合可以大幅提高疗效。慢性乙型重型肝炎当属《沈氏尊生书・黄疸》之瘟黄，其杀人最急，基本病机可概据为湿、热、毒、瘀、虚，清热 解毒凉血中药可以利湿热退黄疸，驱除湿浊。复方大黄急下存阴，釜底抽薪阻止浊毒上犯神明；清毒汤清泻内生之毒，减少内毒素的生成，加速内毒素的排泄，防止对肝脏的第二次打击。本方案多用解毒凉血之品，作用机制可能与抑制发病时机体超强的免疫状态有关。
解毒凉血通腑法是重型肝炎的重要方法，具有阻断肝坏死的作用。重型肝炎肠源性内毒素血症及肝性脑病多数病例还需要阶段性，清毒汤、复方大黄煎剂等能够减轻内毒素症、降低血氨水平、缓解肝性脑病，有效地改善重型肝炎患者的临床症状、促进肝组织修复。一些阶段性的可以逆转病情，对降低病死率可能会发挥重要的作用。但是需要做随机、对照、大样本、多中心研究才具备循证医学价值，通过“十一五”的努力可能会有更好的结论。
参考文献
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作者简介：王融冰，女，研究生导师，北京地坛医院主任医师，中西医结合学科带头人，北京市中医管理局中西医结合传染病重点学科建设单位、国家中医管理局北京地坛医院传染病、艾滋病基地负责人，一直从事以肝病为主的传染病医疗、教学、临床研究工作及学科建设管理工作。兼任北京中西医结合学会肝病专业委员会主任委员，中华中医药学会肝病专业委员会副主任委员、中国中西医结合学会肝病专业委员会委员等。发表学术论文５０余篇，主编或参与学术著作多部，承担国家级、市局级研究课题多项。
（收稿日期：２００７－１０－３０）
截断逆挽法慢性重型肝炎
钱英
【关键词】慢性重型肝炎；截断逆挽法；中医药疗法
作者单位：１０００６９，首都医科大学中医药学院
山栀、茵陈）以清热解毒，凉血开窍。近代研究大多将急重肝、亚急重肝、慢重肝合并观察，如上海名医姜春华提出用快速截断法，他在《内经》“上工救其萌芽”的思想指导下，以清热解毒为截断之关键，以通腑攻下为截断之转机，以凉血化瘀快速顿挫病势。江西省周嘉善总结１９８ｌ－１９８６年６年间国内１１家医院中西医结合重型肝炎５０１例，共存活２４１例（存活率为４６％），其中医多以截断病势法。周氏指出“截断病势”法打破了温病理论中“卫之后，方言气”，“营之后，方言血”的常规。湖南省谌宁生亦用此法，拟解毒化瘀汤（白花蛇舌草、茵陈、赤芍、丹参、田基黄、栀子、郁金、石菖蒲、木通、枳壳、甘草、生大黄）和凉血化瘀汤（赤芍、丹参、葛根、茵陈、丹皮、半枝莲、白花蛇舌草、虎杖）共７０例重型肝炎，同时与温病常规卫气营血辨证３４例比较，结果显示有显著性差异（Ｐ＜Ｏ．０５），提示截断法效果更佳。
上述姜氏、周氏、谌氏三者所述虽为重型肝炎的，但应包括针对急重肝、亚急重肝、慢重肝３种类
型的观察。多年的临床实践可以看出，在重型肝炎中慢重肝占绝大多数。例如，在近５年北京地坛医院收治的７９９例重型肝炎患者中乙型重型肝炎（８３．５％）中慢重肝占９６．７７％。笔者认为，慢性重型肝炎不同于急性重型肝炎，也不同于亚急性重型肝炎，其以慢性肝炎或肝硬化病史、慢性乙型肝炎病毒携带史为发病基础；而急性和亚急性重型肝炎的发病都是以急性黄疸型肝炎起病，所以慢重肝患者病程较长，病机为久病多虚，正不抗邪，应尽早扶正十分必要。首都医科大学附属北京佑安医院２００５年通过对九省市２０１例慢性重型肝炎（乙型）的中医证候流行病调查表明：肝阴虚证出现频率为９０．０％以上，肝气虚证为７４．１％，肝阳虚证为２７．４％，肝血虚证为１８．９％。说明慢重肝可以尽早采用补肝法以扶正，更有助于截断病势，也不失为“上工救其萌芽“的一种尝试。
２“逆挽法”之渊源及临床应用
清代喻昌（字嘉言），在他所著的《寓意草》中曾言：“人受外感之邪，必先汗以驱之。惟元气大旺者，外邪始乘药势而出。若元气素弱之人，药虽外行，气从中馁，轻者半出不出，留连为困，重者随元气缩入，发热无休……所以虚弱之体，必用人参三五七分，入表药中少助元气，以为驱邪之主，使邪气得药，一涌而出，全非补养之意也。”喻嘉言还用此法外邪陷里而成之痢疾，用败毒散（《小儿药证直诀》钱乙方：柴胡、前胡、川芎、羌活、茯苓、桔梗、人参、甘草、生姜、薄荷）疏散表邪，使表气疏通，里滞亦除，其痢自止，称此治法为“逆流挽舟”法（简称逆挽法）。败毒散本适用于正气不足而感受风寒挟湿者。然而风寒挟湿内陷入里而成痢疾者，当见里急后重，便而不爽，重则下痢赤白。本应清里
导滞、顺流而下，反用益气解表，逆流而上，散寒祛湿，其痢自止。喻氏之法，确是学有渊源，善于在前人成就的基础上加以发挥。
慢重肝病人多属毒热瘀阻，弥漫三焦。早期或见急黄，或与水臌并见。依理应清热凉血，通利二便，使毒瘀顺流而下。但对于久病体衰、正不抗邪之慢重肝病人，仿喻嘉言“逆流挽舟”法，反用益气健中，温肾扶阳，逆流而上。不仅与清泄法并行不悖，反而有助早期截断病势。如此以人为本，整体调节，留人治病，或可能够提高慢性重型肝炎病人的存活率。举例如下：
患者，男，５９岁，２００４年４月２８日入院。主诉：肝病史１８年，乏力尿黄伴关节痛２年，加重１个月。入院检查：丙氨酸氨基转移酶（ＡＬＴ）３６４．５Ｕ／Ｌ，天冬氨酸氨基转移酶（ＡＳＴ）１７０Ｕ／Ｌ，总胆红素（ＴＢ）５．１６ｍｇ／ｄ１，直接胆红素（ＤＢ）３．７４ｍｇ／ｄｌ，胆碱酯酶（ＣｈＥ）３２２９Ｕ／Ｌ，凝血酶原活动度（ＰＴＡ）５１．５％。Ｂ超示：肝硬化，腹水少量，脾大，胆囊炎。４月３０日，患者腹胀，口苦，大便干，牙龈出血，舌质暗红，苔薄白，脉滑数。西医诊断：肝炎、肝硬化，失代偿期；腹水。中医辨证：湿热瘀血发黄；立法：清热利湿活血。方药：茵陈８０ｇ，栀子６ｇ，生大黄３ｇ，熟大黄３ｇ，丹皮１５ｇ，丹参１５ｇ，赤芍１５ｇ，白芍１５ｇ，郁金１２ｇ，苦参１５ｇ，水红花子１０ｇ，茺蔚子１２ｇ，猪苓３０ｇ，半边莲２０ｇ。水煎服，每日１剂。
服药１周后于５月９日化验：ＡＬＴ１１５Ｕ／Ｌ，ＡＳＴ４６Ｕ／Ｌ，ＴＢ５．２２ｍｇ／ｄｌ，ＤＢ３．７３ｍｇ／ｄｌ，ＣＨＥ２１９２Ｕ／Ｌ，ＰＴＡ２７．３％。患者黄疸未退而ＰＴＡ下降至２７．３％，已属慢重肝的早期，再诊脉为沉细，舌淡红苔薄白，面晦黄，虽近“阴黄”，且有急转直下而呈“瘟黄（急黄）”之势。改拟益气健脾为先，清利湿热为辅，宗黄芪六君子汤加味，处方：生黄芪３０ｇ，党参１０ｇ，白术１５ｇ，茯苓１５ｇ，炙甘草１５ｇ，陈皮６ｇ，法半夏１０ｇ，薏苡仁３０ｇ，滑石３０ｇ，当归１０ｇ，赤芍１０ｇ，白芍１０ｇ，麦冬１５ｇ，五味子１０ｇ，黄连５ｇ，栀子１０ｇ，龙胆草５ｇ。每日１剂。５月２１日，患者腹水渐消，已无明显不适，
舌淡，脉沉。继拟温肾以助气化之法，宗金匮肾气丸与五子衍宗丸加味，处方：熟地４０ｇ，山萸肉２０ｇ，山药２０ｇ，丹皮１５ｇ，茯苓１５ｇ，泽泻１５ｇ，肉桂５ｇ，附子５ｇ，枸杞１５ｇ，菟丝子１５ｇ，五味子１０ｇ，怀牛膝１５ｇ，菊花１０ｇ，牡蛎２０ｇ。水煎５００ｍｌ，每日２次，每次２５０ｍｌ。６月１８日化验：ＡＬＴ２９Ｕ／Ｌ，ＡＳＴ２４Ｕ／Ｌ，ＴＢ１．８ｍｇ／ｄｌ，ＤＢ１．１２ｍｇ／ｄｌ，ＣｈＥ２９７４Ｕ／Ｌ，ＰＴＡ７２％。患者近期治愈出院。
按：此例患者年龄较大，肝病史长，虽未达重型肝炎诊断标准，但ＰＴＡ已降至２７．３％，有发展为慢重肝趋势，应尽早采用截断法。初期清热利湿活血不效，患者乏力明显，脉沉细，舌淡红苔薄白，如一味清热转为阴黄，极易导致急黄，更加棘手，故应尽早顾护中州，益气健脾兼以清利，二法并行，后以温肾扶阳，助命门之火以利三焦气化，气血畅通无阻，黄疸得以消退，肝体得以调养属仿喻嘉
言“逆流挽舟”法。
作者简介：钱英，男，１９３７年生，１９６２年首届毕业于北京中医药大学，分配至北京中医医院工作，１９８７年调入首都医科大学中医药学院。目前任首都医科大学附属北京佑安医院中西医结合科客座教授、主任医师，全国老中医药专家学术经验继承工作指导老师，首批北京中医药“薪火传承３﹢３工程”（钱英名医传承工作站）指导老师，中华中医药学会内科肝胆病学术委员会主任委员。享受国务院特殊津贴。
（收稿日期：２００７－１０－１５）
慢性病毒性乙型重型肝炎（下称乙型慢重肝）是在慢性病毒性乙型肝炎或其肝炎后肝硬化的背景上，出现大块性（全小叶）或亚大块性新鲜的肝实质坏死。其起病时的临床表现同亚急性重型肝炎（以急性黄疸型肝炎起病，１５天至２４周出现极度乏力，消化道症状明显，同时凝血酶原时间延长，凝血酶原活动度低于４０％并排除其它原因者，黄疸迅速加深，每天上升≥１７．１μｍｏｌ／Ｌ或血清胆红素大于正常１０倍），随着病情的发展而加重，达到重型肝炎诊断标准，即凝血酶原活动度（ＰＴＡ）低于４０％并排除其它原因者，黄疸迅速加深，血清总胆红素大于正常值１０倍［１］。本病临床症状体征以重度黄疸、高度乏力、高度腹胀为突出表现，是肝病内科危重病症，容易出现出血、昏迷等变证，难度大，病死率可高达６７％［２］。全军“七五”攻关项目“中西医结合慢性重型肝炎”研究结果表明
中医药参与本病可明显降低死亡率［３］，所以研究乙型慢重肝的证候分布和组合规律对提高临床辨证论治的水平有一定的意义。
１病例选择
１．１诊断标准
１．１．１慢性乙型肝炎诊断标准：根据２０００年９月中
慢性病毒性乙型重型肝炎中医证候
分布及组合规律研究＊
张秋云１李秀惠２王融冰３刘绍能４李筠５胡建华２
指导：钱英１姚乃礼４
【摘要】目的揭示乙型慢重肝中医证候分布及组合规律。方法采用前瞻性横断面分析及多中心临床调研方法，运用描述性统计和聚类分析，总结乙型慢重肝中医证候分布及组合规律。结果乙型慢重肝临床证候较多，基本证候有肝脾血瘀证、肝肾阴虚证、肝胆热毒炽盛证、肝脾气虚证、肾气虚证５个，核心证
候为肝脾血瘀证、肝肾阴虚证、肝胆热毒炽盛证３证；本病表现为多证相兼，并以六证相兼到九证相兼多见；证候组合具体表现为：热毒瘀血胶着、肝脾肾气阴两虚证，热毒瘀血胶着、肝脾肾气血阴阳俱虚证，湿毒瘀血胶着、肝脾肾气阴或阴阳两虚证。结论乙型慢重肝临床证候较多，存在毒瘀与正虚交织、肝脾肾气血阴阳俱损等复杂病机，且证情严重，上应考虑重病重药，快速截断，多法联用，突出重点。
【关键词】慢性病毒性乙型重型肝炎；中医证候；流行病学调查
＊北京市中医管理局资助项目（ＪＪ２００１－２３）
作者单位：１．１０００６９，首都医科大学中医药学院
２．１０００５２，首都医科大学附属北京佑安医院中西医结合科
３．１０００１１，北京地坛医院中西医结合科
４．１０００５３，中国中医科学院广安门医院消化内科
５．１０００３９，中国人民解放军三０二医院中西医结合科
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