图1 黑素瘤nm23胞质阳性(SP×200) 图2 黑素瘤nm23胞质阳性(SP×400) 图3 黑素瘤CD44v6胞膜阳性(SP×200) 图4 黑素瘤CD44v6胞膜阳性(SP×400)
本研究还发现，在恶性黑素瘤中,n m23基因蛋白和C D44v6基因蛋白的阳性表达率与黑素瘤的组织类型及有无黑素颗粒无关。
参考文献
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[收稿日期:2005204201]
雷伟华，刘自光，刘丽萍
(广东省肇庆市第一人民医院病理科，广东 肇庆 526021)
【摘要】 目的 探讨梭形细胞肿瘤的临床病理特点及病理鉴别诊断。方法 对21例不同部位原诊断为低分化梭形细胞癌，肉瘤样癌，癌肉瘤，间质肉瘤，滑膜肉瘤，恶纤组等病例进行临床病理分析，并应用Keratin、E MA、CE A、V i m、Actin、S MA、Des men、CD117、C D34、S2100、CD68、M ac387抗体标记及分类，探讨梭形细胞肿瘤病理鉴别诊断。结果 男性9例，女性12例，年龄21～83岁，平均51186岁。胃5例，咽喉3例，食道、卵巢、肩背各2例，腹腔、阴道壁、宫颈、宫腔、乳腺、颌下、膝关节各1例。肿瘤直径018～8c m，平均513c m。癌肉瘤6例，间质瘤4例(恶性3例，良性1例)，梭形细胞鳞癌，恶性中胚叶混合瘤(癌肉瘤)，低度恶性子宫内膜间质肉瘤各2例，梭形细胞滑膜肉瘤，肉瘤样癌，神经鞘瘤，平滑肌肉瘤，恶纤组各1例。免疫组化:Keratin、E MA或CE A与V i m分别表达不同形态瘤细胞8例。V i m、C D117、CD34同时表达4例。仅Keratin、E MA或CE A表达3例。Keratin、E MA或CE A与V i m同时表达相同形态瘤细胞2例。V i m、S MA、Actin或V i m、Actin、CD68、M ac387或V i m与E MA同时表达各1例。仅S2100表达1例。结论 不同部位的梭形细胞肿瘤，组织形态变异大，易误为癌或肉瘤。免疫表型既可表达上皮或间叶成份，也可两者同时表达或有不同表达,HE染一般难以作出病理组织学诊断。结合病史、肿瘤部位、组织学特征，免疫组化可进行鉴别诊断。 [关健词] 梭形细胞肿瘤；诊断；鉴别诊断；免疫组化
The cli n i ca-pa tholog i ca l ana lysis of sp i n dle cell type tu m our
L E I W eihua,L I U Z iguang,L I U L iping.Depart m ent of Pathol ogy,Zhaoqing First Peop le’s Hos p ital,Guangdong Pr ovince,Zhaoqing526021,
China
【Abstract】 O bjecti ve To exp l ore the clinnica-pathol ogical feature and differential diagnosis of s p indle cell type tu mours.M eth2 ods T wenty2one cases of different tissues were analyzed with antibody sy mbol of CK,E MA,CE A,V i m,Actin,S MA,Des,CD117,CD34,S-100,and t o identity their s pecific differentiati on diagnosis.The cases p ri m arily were diagnosed f or s p indle cell carcinoma,sar
comat oid carcino2 ma,carcinosarcoma,str omal tu mour,synovial sarcoma and malignant fibr ous histi ocyt oma accordingly.Results I n the21cases[9males and 12fe males;51.86(21～83)years]sites were gastry(5cases),pharrynx and larynx(3cases),oes ophagy(2cases),ovary(2cases), shoulder and back(2cases),abdomen(1case),vagin(1cases),cervic(1case),uterus(1case),breast(1case),l ower ja w(1case),ankle(1 case).The average dia meter was513c m(018～8c m).The concrete types were carcinosarcoma(6cases),str omal tu mour(4cases:malig2 nance3case,incline t o benign1case),s p indle cell squa mous carcinoma(2cases),malignantm ixed mes oder mal tumor(2cases),l ow ma2 lignance endometrial str oma sarcoma(2cases),s p indle cell synovial sarcoma(1case),sarcomat oid carcinoma(1case),neurile mmoma(1 case),lei omyosarcoma(1case),malignant fibr ous histi ocyt oma(1cases).Exp ressi on of i m munohist oche m istry:8cases CK\E MA\CE A (+)and V i m(+),4cases V i m\CD117\CD34(+),3cases only CK\E MA\CE A(+),1case V i m\S MA\Act(+),1case V i m\Act\ CD68\M ac387(+),1case V i m\E MA(+),1case S2100(+).Conclusi on s D ifferent parts of s p indle cell type tu mours include s ome of carcinoma or sarcoma,which are different t o distinguish only in pathol ogical hist ol ogy of hemat oxylin2eosin staining.D ifferentiati on should be done in connecti on with desease hist ory,sites,hist ol ogical change and i m munohist ochem istry.
【Key W ords】 S p indle cell type tu mours;D iagnosis;D ifferentiati on;I m munohist oche m istry
梭形细胞肿瘤可发生在任何器官或组织，病理组织学因瘤细胞形态变异大，单靠HE染，难以确定肿瘤细胞来源，给诊断带来一定困难。为加深对这类肿瘤的病理认识，减少诊断上的错误引发的医疗纠纷，提高诊断率。用HE染、免疫组化染技术，结合临床资料，对21例梭形细胞肿瘤进行回顾性分析，探讨其临床病理学特征，免疫组化标记，为诊断与鉴别诊断提供依据。
1 材料与方法
1·1 材料 收集本院1998～2004年间手术切除肿物，病理诊断为梭形细胞肿瘤的病例，全部为石蜡包埋材料，复习原切片，选出确诊为梭形细胞癌、梭形细胞肉瘤、肉瘤样癌、癌肉瘤、间质瘤、恶性中胚叶混合瘤、恶纤组病例21例。
1·2 方法 分别进行HE染和免疫组化染。所用的免疫组化试剂:Keratin、E MA、CE A、V i m、S MA、Actin、Des m in、C D117、C D34、S2100、CD68、Mac387等抗体均为迈新公司产品，采用LS AB法，按产品说明书程序进行染。
2 结果
2·1 临床资料 男性9例，女性12例，年龄21～83(平均51186)岁。胃5例，咽喉3例，食道，卵巢，肩背各2例，腹腔，阴道壁，宫颈，宫腔，乳腺，颌下，膝关节各1例。5例行肿瘤局部切除,1例肿瘤与腹腔脏器粘连严重仅局部切除,15例行肿瘤完整切除。临床病理资料见表1。
表1 21例梭形细胞肿瘤临床病理资料
编号性别年龄(岁)肿瘤部位直径(cm) 细胞形态良恶性 病理诊断
1女83左喉 1.5 长短梭形，丰富，明显异型恶性 梭形细胞鳞癌
2男70左声带0.8 长短梭形，丰富，明显异型恶性 癌肉瘤(鳞癌2纤维肉瘤)
3男33左软腭 1.0 长梭形，丰富，明显异型恶性 梭形细胞鳞癌
4男76食道下段 3.5 胖梭形，丰富，中重度异型恶性 癌肉瘤(鳞癌～平滑肌肉瘤)
5男79食道贲门4 长短梭形，丰富，中度异型恶生 平滑肌肉瘤
6女49胃窦6 胖梭形，短梭形，丰富，明显异型恶性 癌肉瘤(腺癌～纤维肉瘤)
7男39胃底5 长梭形，丰富，中度异型恶性 间质瘤(低度恶性)(神经，肌纤维方向分化) 8女47胃小弯4 长梭形，丰富，轻度异型良性 神经鞘瘤
9女59胃底6 长梭形，丰富，中度异型恶性 间质瘤(低度恶性)(神经组织方向分化)
10女56胃小弯5 长梭形，丰富，轻度异型良性 间质瘤(向纤维脂肪组织分化)
11男27腹腔8 长梭形，丰富，明显异型恶性 间质瘤(高度恶性，向肌纤维组织分化)
12女50宫内膜5 长短梭形，丰富，明显异型恶性 恶性中胚叶混合瘤(癌肉瘤：腺癌～纤维肉瘤) 13女21宫腔6 长梭形，丰富，中度异型恶性 低度恶性子宫内膜间质肉瘤
14女60宫颈4 长梭形，丰富，中度异型恶性 低度恶性子宫内膜间质肉瘤，累及宫颈
15女36右卵巢6 长梭形，丰富，明显异型恶性 癌肉瘤(腺癌～纤维肉瘤)
16女52右卵巢5 长短梭形，丰富，明显异型恶性 恶性中胚叶混合瘤(癌肉瘤：腺癌～纤维肉瘤) 17女47右乳房5 胖梭形，丰富，明显异型恶性 癌肉瘤(腺癌～纤维肉瘤)
18男47左颌下3 长梭形，丰富，明显异型恶性 癌肉瘤(腺癌～纤维肉瘤)
19男62左背部6 胖梭形，丰富，明显异型恶性 肉瘤样癌
20女41左肩部5 长梭形，丰富，轻中度异型恶性 恶性纤维组织细胞瘤
21男55左膝关节6 胖梭形，丰富，明显异型恶性 梭形细胞滑膜肉瘤
2·2 病理组织学
2·2·1 大体形态 肿物部分有包膜，呈圆形或不规则结节状，直径018～8c m，平均513c m。切面灰白或伴灰红，质地软，鱼肉状，部分见出血坏死。食道及胃肿物在肌层内，表面呈溃疡状，分界不清。宫颈及宫腔肿物破坏内膜向外突出，部分向肌层浸润。卵巢肿物为实性，囊性，包膜较完整，出血坏死明显。乳腺肿物灰白质地软、实性，鱼肉状。腹腔肿物较大，粘连严重，分界不清，灰白，鱼肉状。
2·2·2 组织学形态 21例肿瘤均由梭形细胞组成，细胞丰富，可见三角形、多角形，部分为带状、球拍状瘤细胞。主要呈束状、丛状排列，部分编席状、巢状排列。长梭形细胞为主11例，细胞明显异型4例，中度异型4例，轻度异型3例。长短梭形细胞为主5例，细胞明显异型。胖梭形细胞为主4例，中重度异型。长梭形瘤细胞胞浆丰富，短梭形瘤细胞核深染。部分瘤细胞核大深染、畸形呈多核，可见巨核瘤细胞、可见核分裂像。部分梭形细胞与上皮组织似有移行，部分未见明显过度现象,HE 染形态似肉瘤结构。上皮样细胞为主1例，细胞多角形、圆形排列，胞质丰富淡红、部分空亮，呈弥漫束状排列，部分围绕血管周呈放射状排列。
2·2·3 免疫组化21例梭形细胞肿瘤中，仅有Keratin、E MA 或CE A表达3例。不同形态瘤细胞Keratin、E MA或CE A与V i m、Actin表达4例;Keratin、E MA或CE A与V i m、Actin、S MA表达3例;Keratin、E MA或CE A与V i m、Actin、S2100表达1例。前组多表达巢状、短梭形瘤细胞；后组表达长胖梭形瘤细胞。Kera2 tin、E MA或CE A与V i m、Actin同时表达相同形态瘤细胞2例。V i m与CD117、CD34同时表达4例。V i m、S MA、Actin同时表达1例。V i m、Actin、CD68、Mac387同时表达1例。V i m与E M
A同时表达1例。仅S2100表达1例。广谱Keratin、高分子Keratin 与V i m同时表达2例。Keratin、E MA在梭形鳞癌，癌肉瘤中的鳞癌表达较强,CE A表达较弱或不表达。见表2。
表2 21例免疫组织化学标记结果
肿瘤部位例数
阳性例数
Keratin E MA CEA Vi m S MA Actin Des men CD117CD34S2100CD68Mac387
咽喉33311
食道211222
胃511141333
腹腔111111
宫腔221121
宫颈1111
卵巢221222
乳腺1111111
颌下111111
肩背2111111 膝关节111
2·2·4 特殊染 ⑴网状纤维染：癌巢周围有网状纤维包绕，癌巢内不见网状纤维。肉瘤单个细胞周围则见网状纤维分布。⑵VG染:8例癌肉瘤中的肉瘤及1例梭形细胞滑膜肉瘤，瘤细胞均呈黄，显示肉瘤成份。⑶Mall ory：球拍状、带状瘤细胞均未见横纹。
2·3 病理组织学诊断 21例不同部位梭形细胞肿瘤病理诊断结果，见表3。
表3 21例梭形细胞肿瘤病理组织学诊断结果
部位例数
良性肿瘤
神经
鞘瘤
间质
瘤
恶性肿瘤
梭形细
胞鳞癌
肉瘤
样癌
梭形细胞
滑膜肉瘤
癌
肉瘤
平滑肌
肉瘤
恶性
间质溜
恶性中胚
叶混合瘤
低度恶性子宫
内膜间质瘤
恶纤
组
咽喉21
食道11
胃1112
腹腔1
子宫12
卵巢11
乳腺1
颌下1
肩背11 膝关节1
合计11211613221
3 讨论
梭形细胞肿瘤是以梭形细胞为主，可发生在上皮组织(如梭形细胞癌、梭形细胞鳞癌)，也可以发生在间叶组织(如梭形细胞肉瘤，梭形细胞间质肉瘤)，形态表现复杂，多类似肉瘤，或伴有形似肉瘤的间质成份，免疫表型既可表现为癌，也可表现为肉瘤，或表现为癌肉瘤结构等的一类肿瘤[1]。该肿瘤以肉瘤形式出现并不少见，但以肉瘤结构表现的癌，癌肉瘤，间质肉瘤，恶性中胚叶混合瘤等结构的梭形细胞肿瘤则不多见。由于形态结构
变异较大，单靠HE染难以确定肿瘤组织来源，有时结合免疫组化也难以进行病理分类，瘤细胞既可表达角蛋白，也可表达波形蛋白，或可分别表达不同形态梭形瘤细胞，常为细胞角蛋白标记阴性而被误诊为肉瘤，诊断较为困难[2,3]。因此，必须充分掌握患者临床、病理组织学形态特征及免疫组化标记特点，综合分析，才能作出可靠的病理组织学诊断。该肿瘤可发生任何组织或器官[4]，多见于咽喉部，软组织，胃肠道，少见于其它部位。肿瘤呈乳头状，息肉状。胃肠道、软组织肿物不规则结节状，肿物分界不清。子宫、卵巢肿物部分有完整包膜，切面灰白鱼肉状，部分有出血坏死。
3·1 诊断与组织学发生 21例病例,HE染病理组织学改变，部分似癌巢排列梭形细胞与束状排列肉瘤样结构成份并存，且肉瘤样成份围绕巢状梭形细胞，或相互交织混杂形似肉瘤结构。部分以癌为主，伴随肉瘤样的间质，似有移行。组织学观察及免疫组化结果：梭形细胞癌肉瘤8例，占38119%，梭形细胞间质肉瘤6例，占27161%。余为3412%。原诊断为梭形细胞鳞癌9例，最后诊断癌肉瘤4例，间质肉瘤，梭形细胞鳞癌各2例，恶纤组1例。原诊断为间质肉瘤7例：最后诊断间质肉瘤4例，平滑肌肉瘤，神经鞘
瘤，癌肉瘤各1例。原诊断平滑肌肉瘤2例，最后均为癌肉瘤。原诊断癌肉瘤1例，最后诊断为肉瘤样癌。原诊断恶纤组2例，最后诊断癌肉瘤1例，滑膜肉瘤1例。
梭形细胞肿瘤中瘤细胞呈梭形，排列成束状、编席状，酷似肉瘤，可发生在上皮，也可发生在非上皮组织，免疫表型既可同时表达，也可有不同的表达[5]。仅表达上皮或非上皮成份时，为上皮或间叶组织来源。但有时一种成份可有两种不同抗体的表达，或一种抗体在两种成份中表达。上皮或非上皮成份标记物均有不同表达，如Keratin表达梭形细胞肉瘤,V i m表达梭形细胞癌等。引起人们值得注意的是，近年来的研究表明，在梭形细胞肿瘤中，肉瘤成份多由癌化生而来，认为是癌先化生为梭形细胞然后再化生为肉瘤[6]。且在同一成份中可有不同的表达，有两种解释：一种是因为上皮分化程度降低，化生的肉瘤成份可有两种不同抗体的表达[7]。另一种是上皮表型相关基因停止转录，间叶表型相关基因转录启动[8]。大多数学者认为，化生的梭形细胞是由多能干细胞而来，既可以化生为上皮，也可化生为非上皮组织。出现两种表达只不过是瘤细胞分化程度[9]。
本组21例梭形细胞肿瘤中，癌肉瘤8例，肉瘤成份为上皮性和间叶性单独表达6例，共同表达2例，与特染结果相符。7例原诊断为梭形细胞鳞癌,4例(声带1例，食道1例，阴道壁1例，颌下1例)，免疫组化不同部位梭形细胞角蛋白与波形蛋白分别表达，最后诊断癌肉瘤。但应注意低分化癌V i m也可表达。有时梭形细胞分化为不成熟上皮或间叶成分时，可同时表达细胞角蛋白与波形蛋白。1例宫腔及1例宫颈梭形细胞癌，免疫组化相同形态梭形细胞同时表达细胞角蛋白与波形蛋白，结合病变部位诊断为间质肉瘤。1
例V i m,Actin,C D68,Mac387表达最后诊断为恶纤组。有时上皮成份明显时易作出诊断。本组2例上皮下间质内见上皮巢，细胞角蛋白阳性,V i m阴性，诊断为梭形细胞鳞癌。有时上皮成份不明显时，细胞角蛋白不表达，易诊断为肉瘤。这时应注意瘤细胞分化程度，如有分化不成熟的梭形细胞，免疫组化细胞角蛋白阴性，也不能排外有癌的可能[10]。本组2例原诊断平滑肌肉瘤,1例Keratin、E MA阴性，低分子Keratin、CE A弱阳性,V i m、Actin阳性。另1例Keratin、CE A阴性,E MA,V i m,S MA,Des men阳性，最后均诊为癌肉瘤。
笔者体会:⑴在咽喉部、皮肤、乳腺等部位发生的梭形细胞肿瘤，应注意梭形细胞与上皮之间关系。如未见明显移行时，梭形细胞是否是炎症还是肿瘤性，瘤性往往有一定异型性，免疫组化可鉴别。但要注意一些梭形细胞是在癌变基础上伴有肉瘤成份，应排外肉瘤样癌。⑵发生在空腔器官(如食道，胃)等，肉瘤样成份是否伴随癌组织分化，如有癌成份时应注意是否是癌肉瘤。如梭形细胞类似平滑肌或神经纤维来源肿瘤，应与间质肿瘤鉴别，免疫组化可与之鉴别。⑶发生在子宫内膜，卵巢的梭形细胞肿瘤中，应与子宫内膜间质肉瘤，卵巢腺肉瘤，畸胎样癌肉瘤鉴别。⑷发生在软组织梭形细胞肿瘤中，大多数梭形细胞癌易到上皮成份，与间叶组织梭形细胞肉瘤鉴别一般不十分困难。但与梭形细胞纤维肉瘤，梭形细胞肌上皮瘤，肌纤维母细胞瘤等鉴别有时困难，主要靠免疫组化染，前者上皮标记物阳性表达，可与之鉴别。
3·2 鉴别诊断
3·2·1 上皮性梭形细胞肿瘤 梭形细胞癌有时由于非上皮性标记物表达，易误诊为肉瘤，需要鉴别。一般可见肉瘤样成份与上皮有移行，细胞角蛋白染阳性，可协助诊断。本组3例梭形瘤细胞形态似肉瘤结构,2例免疫组化Keratin、E MA均阳性, V i m阴性，诊为梭形细胞鳞癌。但要注意一些癌可伴随间质出现梭形细胞肉瘤样成份，有学者认为这种肉瘤成份不是源于间叶组织，而是由上皮化生结果，把这种癌称为化生性癌[11]。3·2·2 间叶性梭形细胞肿瘤 间叶组织的梭形细胞肿瘤有时细胞角蛋白表达，需与上皮来源的癌进行鉴别。V i m等非上皮标记物往往表达阳性，可与之鉴别。特殊的梭形细胞肉瘤(如梭形细胞平滑肌肉瘤，神经纤维瘤，纤维组织细胞瘤等)不见与上皮移行，细胞角蛋白染阴性可鉴别。但应注意某些肉瘤(如恶纤组)，细胞角蛋白也可阳性表达[12]。
3·2·3 梭形细胞癌肉瘤 有时单靠细胞角蛋白表达易误诊为癌。需结合临床，病变部位，组织形态学特征，综合分析才能明确诊断。本组8例癌肉瘤原诊断为梭形细胞鳞癌4例，平滑肌肉瘤2例，恶纤组1例，子宫内膜间质肉瘤1例。综合分析:6例Keratin与V i m分别表达不同形态梭形瘤细胞，诊断为癌肉瘤(详见表1)。2例梭形细胞同时表达，诊断为恶性中胚叶混合瘤(癌肉瘤)。值得注意是，在癌肉瘤中，细胞角蛋白与波形蛋白可分别表达，但也可以对同一梭形细胞同时表达。但有学者认为一些癌肉瘤实质是肉瘤样癌[13]。注意低分化癌在V i m也可表达。
3·2·4 恶性中胚叶混合瘤(癌肉瘤)与子宫内膜间质肉瘤 由梭形细胞构成的恶性中胚叶混合瘤(癌肉瘤)与子宫肉膜间质肉瘤，免疫组化角蛋白与波形蛋白都可表达，应注意鉴别。恶性中胚叶混合瘤主要由恶
性上皮成分与间叶成分混合，上皮成分主要为宫内膜样癌，恶性间叶成分多为同源性宫内膜样间质肉瘤。有时由于间质肉瘤成分未见腺体或其它癌成分时，易误诊
为子宫内膜样间质肉瘤[14]。本组1例卵巢肿瘤原诊断为子宫内膜样间质肉瘤，免疫组化Keratin、CE A、CA125、V i M、Actin阳性诊断为恶性中胚叶混合瘤。子宫内膜样间质肉瘤，可见瘤细胞围绕小血管呈旋涡状排列，或见腺体灶。但出现胖长梭形瘤细胞时，应与平滑肌肉瘤鉴别。本组2例恶性中胚叶混合瘤,1例发生在子宫内膜,1例发生在卵巢，卵巢应注意与子宫内膜转移性的鉴别，本例卵巢CA125排除转移性。
3·2·5 胃肠道或胃肠道外间质肿瘤 胃肠道或胃肠道外间质肿瘤，瘤细胞形态主要为梭形细胞，上皮样细胞或混合细胞形式出现。有文献报导胃肠道及胃肠道外间质肿瘤59例，梭形细胞型占76.1%，上皮细胞型占10.9%，混合细胞型占13.0%，其中12例梭形细胞型均为胃肠道外肿瘤[15]。由于具有向梭形细胞肿瘤方向分化，易与其它梭形细胞肿瘤混淆，需鉴别。本组7例原诊断为间质肉瘤,6例为食道、胃,1例为腹膜后，有3例V i m、C D117、C D34染均为阴性，最后诊断为平滑肌肉瘤，神经鞘瘤，癌肉瘤。
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[收稿日期:2006202220]
无创B iP AP通气中度肺性脑病疗效分析
萧淑华，霍海燕，荣福
(广东省佛山市顺德第一人民医院呼吸科，广东 佛山 528300)
【摘要】 目的 观察比较慢性阻塞性肺疾病合并中度肺性脑病患者常规综合基础上分别合用呼吸兴奋剂、无创B iP AP通气、有创通气三种措施的疗效分析。方法 中度肺性脑病患者30例使用呼吸兴奋剂为A组、30例使用无创B iP AP 通气为B组,30例使用有创通气为C组，比较3组患者疗效及住院日。结果 无创B iP AP通气与有创通气对中度肺性脑病疗效相近，均比呼吸兴奋剂药物疗效显著，无创B iP AP通气患者的住院日显著减少。结论 无创B iP AP通气对合适的慢性阻塞性肺疾病并中度肺性脑病患者是一种更有效、更缩短住院日、更少不良并发症出现的
措施。
[关键词] 肺性脑病；无创B iP AP通气；有创通气
Effect of B i PAP non i n va si ve ven til a ti on on the pa ti en ts w ith m odera te pul m onary cerebra l d isea se
X I AO S hu2hua,HUO Ha i2yan,RON G Fu.Depart m ent of Res p irat ory D isease,the First Peop le’s Hos p ital of Shunde,Foshan,Shunde 528300,China
【Abstract】 O bjecti ve To exa m ine the effect of B iP AP noninvasive ventilati on and res p irat ory sti m ulant drug and invasive mechani2 cal ventilati on on patients with moderate pul m onary cerebral disease.M ethods A gr oup(30cases)used res p irat ory sti m ulant drug,B gr oup(30cases)used B iP AP noninvasive ventilati on,C gr oup(30cases)used invasive mechanical ventilati on.W e studied the effective
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