【摘要】目的：探讨儿童发育性髋关节脱位的临床手术的改良。 方法：回顾2008年1月至2009年1月采用专利设计的专利发明角度楔形骨块对诊断为儿童发育性髋关节脱位患者进行翻转造盖术16例，男性4例，女性12例，年龄3～7岁，平均3.8岁。两例双侧患者分两次行手术。结果：16例全部得到随访， 平均随访时间30.5月，按mcray 功能评定标准： 其中优10髋， 良7髋， 可1 髋， 优良率为94.4%。没有患者出现术后髋关节疼痛，除了1例患者外均在术后15个月恢复正常步态。结论：角度楔形骨块是儿童ddh 的较好的专利设计材料， 具有操作简便、易掌握、手术时间短、创伤小于传统自体取骨术、临床效果好。
【关键词】髋关节脱位；儿童 翻转造盖术；角度楔形骨块
【中图分类号】r682.17【文献标识码】a【文章编号】1004-7484（2012）14-0402-01
发育性髋关节脱位（ddh）以前人们称其为先天性髋关节脱位cdh），该病是小儿矫形外科常见病和多发病，方法有保守和手术。目前常用的手术方法有：salter骨盆截骨术、pemberton髋臼成型术、髋臼造盖术、chiari骨盆截骨术等，近年来还有报道用关节镜。 据我国不完全统计，我国香港为0.07‰，上海为0.1‰，沈阳为1.75‰，北京为3.8‰。一般认为：女性明显多于男性，两者之比约5～6：1，左侧多于右侧。ddh病理变化复杂，多累及髋臼、股骨头、股骨颈、髋关节周围的肌肉和软组织等，一般认为18个月以内的患者可以保守，18个月以上的患儿和保守失败的患儿需手术矫正。在美国3～8岁儿童多采用pemberton髋臼成型术及圣地亚哥髋臼截骨成型术[1]。ddh理论上可以在婴幼儿期得到良好效果[2]，因为在髋臼未发育完全前可以通过支具等获得满意[3]。我们在此类患者行造盖术过程中采用专利设计的角度楔形骨块（专利号2010 2 0189581.5）
1 临床资料
1.1一般资料本组男4 例， 女12 例， 计18 个关节， 单髋14例，双髋2 例， 年龄3～ 7岁。脱位程度ⅱ度3 髋，ⅲ度15 髋。
1.2手术方法选用全身麻醉，取髋关节前侧切口，沿髂嵴前侧部分向前至髂前上棘后向下，沿大腿前侧斜向髌骨外缘方向延伸，总长约10cm。上部分切口沿髂嵴前1/2走行的中外1/3切开髂嵴软骨，骨膜剥离器轻轻分离达内外板骨膜缘。剥离关节囊达前上缘，于股骨小粗隆处切断髂腰肌，并切断股直肌反折头。于距髋臼缘中内1/3处弧形切开关节囊，探查见股骨头较正
常小及形状，股骨圆韧带变长，髋臼内充满纤维组织。切除髋臼内多余软组织及圆韧带。股骨头复位后，切除上方脱位时拉长多余的关节囊部分。然后将关节囊重叠缝合。于髋臼上侧于髂前上、下棘之间水平截骨将向内翻转，于髂嵴处角度楔形骨块植入。活动髋关节见髋关节稳定。术后“改良贝氏石膏”固定患髋于外展、屈曲、内旋位。6～ 8 周后拆除石膏进行关节功能锻炼和负重行走。
2 结果
全部病例均无切口感染，切口ⅰ期愈合出院。本组均得到随访。随访时间24-45个月，平均30.5月。按mcray 临床功能评定标准， 其中优10 髋， 良7髋， 可1 髋， 优良率为94.4%。没有患者出现术后髋关节疼痛，除了1例患者外观步态略微跛行外均在术后15个月恢复正常步态。
3 讨论
北美外科医生习惯于采用salter截骨ddh患者，但是往往需要内固定，也就面临着二次手术取出内固定，所以很多儿童医院常常采用pembertong截骨[4]。有报道采用同种异体骨块
行pembertong截骨术，但存在深部感染、异体骨吸收、骨不连、异体骨非血管化等危险因素[5，6]一直存在争议，人工骨在临床上目前出现上述几率较小已广泛应用。因此我们认为采用人工骨块代替自身髂骨快有明显的优势。pembertong截骨术适应症是髋关节发育不良、先天性髋关节半脱位，移位>30%，frank脱位[7，8，9]。
传统造盖术有着较好的股骨头包容和覆盖的优点，也有着力学上强度小的缺点。以往儿童发育性髋关节脱位，在截骨后往往采用自体髂骨做为植骨块，在截骨过程中仅依靠骨刀，所以所得到的骨块不可避免的仅为三角形，髋臼的截骨却需要尽可能的呈弧形以尽量改变髋臼指数，从而才能获得良好的技术后果。以往髋上弧形截骨后所植入的三角形骨块与截骨上、下面间，尤其是下截骨面间存在一定的角度及间隙。截骨面受到挤压下持续存在着向外脱出的力量，面骨块一旦脱出手术的效果也就大手影响甚至失败，在以往的病例中此类问题也普遍存在。本新型人工骨块是半弧形上弦月牙形，月牙尖的锐角是25°～30°，人工骨块的厚度是8～12mm，人工骨块的长度是25～35mm。在手术中可以最大程度上与髋臼弧形截骨向匹配，同时也取得了最大的接触面积以及尽快的愈合时间。角度楔形骨块成弧形于髋臼截骨面积相匹配，其上下接触面间无明显角度或缝隙，其下接触面还能够在一定程度上形成嵌卡，大大增加了植骨后稳定性。
髋臼指数代表髋臼的斜度，是判断髋关节稳定性的重要指标，正常新生儿髋臼指数约为30°，随着生长发育会逐渐变小，1岁时变为23°～28°，3岁时为20°～25°。通常认为髋臼指数大于30°时髋关节不稳定，有半脱位或脱位的危险。髋臼指数矫正不够，主要原因有两方面：一是术中造盖位置偏高或造盖位置错误。翻转造盖术要求在真臼上缘1～1.5 cm进行截骨，造盖位置过高必然影响翻转角度。造盖位置错误是术者对真臼位置判断的错误，误把假臼当真臼，所造之盖不能起到矫正髋臼指数、良好包容股骨头的作用。另一是截骨间隙植骨不足或植入骨块的角度太小，而应用楔形骨块恰能够解决此问题。良好的匹配性术后患者功能恢复的优势明显，且术后再脱位的几率大大降低。
如其他回顾性研究一样，我们认识到我们研究中可能存在选择性偏倚而影响研究结果的正确。同时缺乏系统的统计学分析。有待进一步进行大样本前瞻性研究。
4 结论
角度楔形骨块是儿童发育性髋关节脱位的较好的专利设计材料， 具有操作简便、 易掌握，对术者的操作技术尤其是传统取骨过程的精确要求降低、手术时间缩短（简略了常规取髂骨块的过程），创伤小于传统自体取骨术，且不改变髂骨翼外形、临床效果好、并发症少
等优点。对儿童发育性髋关节脱位的有深远的意义。
参考文献
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[2] tachdjian’s peditric orthopedics. 3rd edn. dallas： saunders； 2002.
[3] ponseti iv. growth and development of the acetabulum in the normal child： anatomical， histological， and reontgenographic studies. j bone joint surg am 1978；60：575–85.
[4] pemberton pa. pericapsular osteotomy of the ilium for treatment of congenital subluxation and dislocation of the hip. j bone joint surg am 1965；47：65–86.
[5] mankin hj， doppelt s， tomford w. clinical experience with al-lograft implantation. clin orthop 1983；174：69–86.
[6] mankin hk， gebhardt mc， jennings lc， et al. long-term results of allograft replacement in the management of bone tumors. clin orthop 1996；324：86–97.
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