操亚波;傅露;郁雯科;王硕;李伯休;陈丹鹏
【摘 要】目的 探讨数字化排牙试验在正畸病例拔牙与否判断中的应用.方法 选取40例资料完整的正畸初诊病例作为研究样本.第1组由6名医师依据牙颌模型、X线片、面颌相片及传统的常规资料测量分析结果, 对以上病例进行方案设计.第2组由同样6名医师, 根据以上资料再加上辅助数字化排牙试验的方法进行方案设计.方案设计的结果分别判断为拔牙、不拔牙、临界3种情况.对2组拔牙与否判断的一致性进行统计分析和比较.结果 以6人拔牙与否判断的结果完全一致为标准, 第1组中, 拔牙, 不拔牙、临界的例数分别为3例、1例、5例, 符合率分别为7.50％、2.50％、12.50％, 总体符合率为22.50％.第2组中, 拔牙、不拔牙、临界的例数分别为17例、8例、1例, 符合率分别为42.50％、20.00％、2.50％, 总体符合率为65.00％.选择配对设计Wilcoxon符号秩检验, 对第1组和第2组各40个病例的临界偏离度进行差异性分析, 检验结果表明Z值为-0.756 (P<0.001) , 说明第2组对于拔牙与否判断的一致性要显著高于第1组.结论 在正畸病例方案设计中辅助数字化排牙试验, 可以对拔牙与否提供有益参考.%Objective To discuss the application of three-dimensional digital technology in d iagnostic set-up of orthodontic cases.Methods 40 orthodontic first-visit cases with complete information were selected as the research samples. The therapeutic regimens were designed by 6 orthodontists according to the impression models, X-ray examinations, facial and oral pictures and analysis of traditional routine data measurement. Additionally, the three-dimensional digital technology, as an aiding method, was applied in the second group. Results of the therapeutic regimens were divided into tooth extraction, non-extraction and boardline cases. Statistical analysis was applied to compare the results consistency of tooth extraction situation between the two groups. Results With a standard of completely consistent results of 6 orthodontists, tooth extraction, non-extraction and boardline cases of the first group were respectively3, 1, 5, the consistency rates were 7.50％, 2.50％ and 12.50％, respectively with 22.50％ general coincidence rate, while in the second group, there were respectively 17, 8, 1 cases of tooth extraction, non-extraction and boardline, the consistency rates were 42.50％, 20.00％ and 2.50％, respectively with 65.00％ general coincidence rate. The paired design was performed and the data were analyzed with Wilcoxon rank test. The coincidence rates of extraction and non-extraction of
the second group were higher than the first one, while the coincidence rate of boardline cases was lower, and the differences were significant based on the statistical analysis ( Z =-0.756, P<0.001). Conclusions It can offer beneficial reference for tooth extraction or non-extraction by aiding three-dimensional digital technology into the design of orthodontic therapeutic regimens.
【期刊名称】《口腔医学》
【年(卷),期】2019(039)001
【总页数】4页(P44-47)
【关键词】三维数字化技术;排牙试验;口腔正畸;方案
【作 者】操亚波;傅露;郁雯科;王硕;李伯休;陈丹鹏
【作者单位】杭州口腔医院正畸科,浙江杭州(310013);杭州口腔医院正畸科,浙江杭州(310013);杭州口腔医院正畸科,浙江杭州(310013);杭州口腔医院正畸科,浙江杭州(310013);浙
江大学医学院附属第二医院口腔科,浙江杭州(310009);杭州口腔医院正畸科,浙江杭州(310013)
【正文语种】中 文
【中图分类】R783.5
准确的诊断和合理的方案设计，是错牙合畸形病例成功的前提，这其中很重要的一个方面是拔牙与否的判断。对于大多数的病例，专业正畸医生对拔牙还是不拔牙都能做出一致判断，但有相当一部分病例处于拔牙和不拔牙两者皆可的临界状态[1]。以往正畸医生多根据传统的资料分析方法和手段，结合自己的临床经验作出判断[2]。随着数字化技术的发展及其在口腔正畸领域中的广泛应用，我们研究和开发了数字化排牙试验的方法和系统，本研究拟探讨数字化排牙试验在正畸病例方案设计中的应用，为临床上正畸病例方案的确定提供参考。
1 资料和方法
1.1 一般资料
从2013—2016年在杭州口腔医院正畸科就诊的1 265例初诊病例中，由本院一名具有中级职称的正畸专科医师按各类错牙合畸形的发生比例，参照Xu等[3]的研究方法，随机初步筛选出40例病例作为研究对象。初筛标准如下：①前为恒牙早期以后的青少年和年轻成年人患者；②筛除严重骨性畸形等须正颌外科的病例；③筛除严重拥挤、双颌前突等明显须拔牙的病例；④筛除牙弓轻微拥挤、面型协调等明显不须拔牙的病例。入选病例分布情况如下：错牙合类型：安氏Ⅰ类21例、安氏Ⅱ类12例、安氏Ⅲ类7例；年龄11～34岁(其中成年患者11例，未成年患者29例)；性别：男17例，女23例。
收集以上病例前后的记存模型、头颅侧位片、曲面断层片及面像(包括正面像、正面微笑像和90°侧面像)，经过完全随机编号后作为研究材料。
1.2 主要设备及器材
AutoScan-DS100+牙科三维扫描仪(杭州先临三维公司)(图1)；TeethShaper V2.3数字化分牙软件(杭州一牙公司，发明专利号:CN104867131A)(图2)；Ortholink V3.2数字化排牙软件(杭州一牙公司)(图3)。
图1 AutoScan-DS100+牙科三维扫描仪Fig.1 AutoScan-D100+dental 3D scanner
图2 TeethShaper软件操作界面Fig.2 TeethShaper (software) UI
图3 Ortholink软件操作界面Fig.3 Ortholink (software) UI
1.3 研究方法
1.3.1 病例资料的处理 由前述正畸医师对40例入选病例资料进行常规的模型测量分析、X线头影测量分析、面相分析，并利用三维扫描仪将模型扫描成数字化格式，由专人利用TeethShaper分牙软件进行数字化模型牙齿分割处理。
1.3.2 方案的设计 第1组：将以上病例牙颌模型、X线片、面颌相片及资料测量分析结果交给本院6名副高职称正畸专科医师，由他们在规定的时间内对病例方案做出独立的判断，分别判断为拔牙、不拔牙、临界3种情况。第2组：间隔3个月之后，将同样的病例资料再次进行完全随机编号后，交给参与第1组研究的6名正畸医师，在其对方案做出初步判断的同时，利用该病例的数字化模型，在Ortholink排牙软件中按照其方案进行排牙试验,再根据排牙试验的结果确定最终的方案，同样分别判断为拔牙、不拔牙、临界3种情况。
1.4 统计学方法
将每位医生对每一个病例拔牙与否的判断结果按照如下规则进行计分：拔牙计1分，临界计0分，不拔牙计-1分，分别记录6名医生对每个病例判断得分的绝对值之和(是一个位于0～6的整数)，作为半定量描述每个病例偏离临界点程度的指标，得分越高偏离临界点的程度越大，即对拔牙与否判断的一致性越高。由本院另外一名不参与病例编号和方案设计的正畸医生盲法整理和录入判断结果。采用SPSS 19.0软件对试验获得的数据进行统计学分析，采用配对设计Wilcoxon符号秩检验，对2组不同方法拔牙与否判断结果的临界偏离度进行差异性分析。
2 结 果
以6人拔牙与否判断的结果完全一致为标准，第1组中，拔牙，不拔牙、临界的例数分别为3例、1例、5例，符合率分别为7.50%、2.50%、12.50%，总体符合率为22.50%。第2组中，拔牙、不拔牙、临界的例数分别为17例、8例、1例，符合率分别为42.50%、20.00%、2.50%，总体符合率为65.00%。
第1组采用传统方法的临界偏离度中位数为1，第2组传统结合数字排牙方法的临界偏离度中位数为6，差值的中位数是5。每例患者经6位医生两种方法判断后的临界偏离度得分差值的
秩的情况如下：有34例患者通过传统结合数字排牙判断的临界偏离度得分高于仅通过传统方法判断的得分，平均秩为17.50，秩和为595；有6例患者通过两种方法判断的临界偏离度得分相同。
由结果可见，6位正畸专家在辅助数字化排牙试验的方法进行拔牙与否判断时，其拔牙、不拔牙这两种情况6人完全一致判断的符合率均要高于按照传统方法进行拔牙与否判断的符合率。而临界这种情况6人完全一致判断的符合率要低于按照传统方法进行拔牙与否判断的符合率。Wilcoxon符号秩检验统计结果表明，“传统方法”与“传统结合数字排牙方法”对拔牙与否判断的临界偏离度差异具有统计学意义(P<0.001)，结合中位数的结果可知，传统方法结合数字排牙有助于提升拔牙与否判断的一致性。
3 讨 论
3.1 研究正畸临界病例的意义
正畸临床上，医生在确定病例方案时，拔牙还是不拔牙是一项非常重要的临床决策。虽然现代正畸学经历了不拔牙、大量拔牙到尽量不拔牙的发展历程[4]，但不管是在哪个历史时
期，临床上都会有相当一部分的病例，属于拔牙和不拔牙模棱两可的临界状态。因为对于某个具体的正畸病例，影响其是否需要拔牙的因素众多，医生往往需要根据经验对其拔牙或不拔牙的预后进行预测，存在一定的主观性。许天民等[3]的研究中，5位专家分别对55例和90例正畸患者拔牙与否进行判断，5人完全一致的符合率分别为30.9%和21.1%。本研究中，6位专家按照传统方法对40例正畸患者拔牙与否进行判断，6人完全一致符合率只有22.50%，结果与之接近。
对于临界病例，其方案的制定困扰着很多正畸医生，同样也困扰着患者。因为拔牙是不可逆的，某个病例一旦被确定为拔牙矫治，就没有机会再进行非拔牙矫治了。反之，如果某个本应进行拔牙矫治的病例，按照不拔牙方案进行矫治，势必会导致矫治效果不佳或矫程延长[5-8]。
因此，临界病例作为正畸临床上的一种特殊的类型，其诊断和方案设计的难度极大。采用各种方法和手段对这一特殊体进行深入研究，对于提高正畸临床诊断和设计水平、改进方法、完善矫治效果具有十分重要的意义。
3.2 排牙试验在正畸临界病例方案设计中作用
诊断性排牙试验由Kesling医师于1956年提出，该技术是在矫治实施之前，用线锯将石膏牙齿分割后，根据矫治方案的设计，在模型上模拟将牙齿排列在理想位置上并建立正常咬合关系，从而直观预测每一颗牙齿移动量及方向等情况，为方案制定及预后判断提供重要依据[9]。
正畸临界病例的难点在于判断是否拔牙，对于此类病例，在确定矫治方案之前，可以分别按照拔牙(如拔除前磨牙)和非拔牙(如扩弓、磨牙远移、邻面去釉)的方案进行排牙试验。根据排牙试验的结果，如果采用拔牙方案，正畸医生可以获得拔牙间隙的分配、支抗牙的控制等重要信息，如果采用非拔牙方案，正畸医生可以明确扩弓、磨牙远移、邻面去釉等所需的量、是否超过生理限度等关键情况。此外，排牙试验将矫治后牙齿的排列与咬合情况直接展现在医生和患者面前，还可以直观地预测和评判矫治结果，有利于医患沟通，获得患者的理解和配合[10]。本研究中参与试验的正畸专家，对于一些拔牙与否存在争议的临界病例，在辅助数字化排牙试验进行方案设计后，可以更准确地对拔牙和非拔牙的矫治效果和预后进行直观预测，更容易在拔牙与否的判断上达成一致，因此降低了“临界”这种不确定判断的比例，其6人完全一致判断符合率从12.50%降低至2.50%，显著提高了明确判断的比例。
3.3 数字化排牙试验的应用现状及发展前景
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