医案二五九：葛根汤合逍遥散治愈头胀痛、颈部僵硬、烦躁案 作者 何庆勇经方
医案二五九关键词：葛根汤证；二剂汤药而“颈部僵硬疼痛”痊愈；逍遥散证；不专降血压，血压自降！ 李某，男，37岁。初诊日期：2016年4月8日。
主诉：反复头痛头胀1个月，颈部僵硬、疼痛半个月。
现病史：患者1个月前出现头痛头胀，平均1-2天发作1次，头部触碰枕头则不适。半月前又出现颈部僵硬、疼痛，每日均如此，患者苦于此，故就诊于我处。
刻下症：颈部僵硬、疼痛，颈部怕风怕冷，局部无汗，全身亦怕风，头昏而胀痛，失眠，烦躁，梦多。大便1日1-2次，偏稀。无口苦，无心慌，夜尿0次。
查体：体型偏胖，舌淡红，苔薄黄，有液线，脉弦细。
辅助检查：血压140/80mmhg，最高可至150/84mmhg。
《伤寒论·辨太阳病脉证并治中第六》言：“太阳病，项背强几几，无汗恶风，葛根汤主之。”笔者临床体会到葛根汤的方证可以总结为：项背发紧，恶风恶寒，局部无汗。本案中患者颈部僵硬、疼痛，颈部怕风怕冷，局部无汗，全身亦怕风，头昏而胀痛，符合葛根汤的方证，故方证辨证为葛根汤证。 《太平惠民和剂局方·卷之九·治妇人诸疾》云：“治血虚劳倦，五心烦热，肢体疼痛，头目昏重，心忪颊赤，口燥咽干，发热盗汗，减食嗜卧，及血热相搏，月水不调，脐腹胀痛，寒热如疟。又疗室女血弱阴虚，荣冲不和，痰嗽潮热，肌体羸瘦，渐成骨蒸。”笔者临床体会到逍遥散的方证可总结为：两胁作痛，或乳房胀痛，情志不畅，脾气急，神倦食少，少气懒言，舌两侧有液线，脉弦细。本案中患者失眠，烦躁，梦多，大便1日1-2次，偏稀，舌淡红，苔薄黄，有液线，脉弦细，符合逍遥散的方证，故方证辨证为逍遥散证。
中医诊断：痹证 葛根汤证 逍遥散证。：方用葛根汤合逍遥散。
葛 根60g，炙麻黄10g，桂 枝15g，白 芍10g，炙甘草10g，生 姜15g，大 枣12g，当 归12g，柴 胡12g，茯 苓12g，炒白术12g，薄 荷7g。7剂，水煎服，分2次早、晚2次温服。
二诊：患者诉服药2剂后即感觉颈部肌肉松开，僵硬疼痛消失，头部触碰枕头不适亦解除。服7剂药后，头昏头胀头痛已愈，烦躁好转，精神状态明显改善，大便亦成形。血压降至130/70mmHg。
《伤寒论·辨太阳病脉证并治中第六》云：“太阳病，项背强几几，无汗恶风，葛根汤主之。葛根四两 麻黄三两，去节 桂枝二两，去皮 生姜三两，切 甘草二两，炙 芍药二两 大枣十二枚，擘 上七味，以水一斗，先煮麻黄、葛根，减二升，去白沫，内诸药，煮取三升，去滓，温服一升，覆取微似汗，余如桂枝法将息及禁忌。”又“太阳阳明合病者，必自下利，葛根汤主之。”《伤寒论·辨太阳病脉证并治上第五》又言：“太阳病，项背强几几，反汗出恶风者，桂枝加葛根汤主之。”桂枝加葛根汤再增入麻黄一味即是葛根汤，二方主治之区别在汗之有无。《伤寒论浅注补正·卷一上·辨太阳病脉证篇》说：“师于二方皆云治项背几几，几几者，小鸟羽短欲飞不能飞而伸颈之象也。但前方治汗出,是邪从肌腠而入输，故主桂枝，此方治无汗，是邪从肤表而入输，故主麻黄”结合二方原文知，葛根汤条文首列“项背强几几”当对应葛根四两，“无汗”对应麻黄三两，“恶风”即桂枝汤证，桂枝二两。《伤寒来苏集·卷二·葛根汤证》说：“葛根禀气轻清，而赋体则厚重。此不惟取其轻以去实，复取其重以镇动也。此又培土宁风之法……葛根能佐麻黄而发表，佐桂枝以解肌。”据此知葛根善于舒筋去实，实为临床
类似“几几”证之要药。《订正仲景全书伤寒论注·辨痉湿暍病脉证并治篇》说：“今邪壅于二经之中，故有几几拘强之貌也。太阳之强，不过颈项强；此痉之强，则不能俯仰，项连胸背而俱强，故曰项背强几几也。无汗恶风，实邪也，宜葛根汤发之，即桂枝汤加麻黄、葛根，两解太阳、阳明之邪也。”葛根汤实为两解太阳、阳明之邪，提示临床上，凡两经所过之处见“几几”状，多可用之。
由以上论述并结合个人临床体会，笔者认为葛根汤的方证可以总结为：项背发紧，恶风恶寒，局部无汗。本案中患者颈部僵硬、疼痛，颈部怕风怕冷，局部无汗，全身亦怕风，头昏而胀痛，符合葛根汤的方证，故投之以生津液、舒筋肉、祛风寒。
《太平惠民和剂局方·卷之九·治妇人诸疾》云：“治血虚劳倦，五心烦热，肢体疼痛，头目昏重，心忪颊赤，口燥咽干，发热盗汗，减食嗜卧，及血热相搏，月水不调，脐腹胀痛，寒热如疟。又疗室女血弱阴虚，荣冲不和，痰嗽潮热，肌体羸瘦，渐成骨蒸。甘草微炙赤，半两 当归去苗，剉，微炒 茯苓去皮，白者 芍药白 白术 柴胡去苗，各一两 上为粗末。每服二钱，水一大盏，烧生姜一块切破，薄荷少许，同煎至七分，去渣热服，不拘时候。”
《医方集解·卷二·和解之剂》中说：“治血虚肝燥，骨蒸劳热，咳嗽潮热，往来寒热，口干便
涩，月经不调……肝虚则血病，当归、芍药养血而敛阴；木盛则土衰，甘草、白术和中而补土，补土生金，亦以平木；柴胡升阳散热，合芍药以平肝，而使木得条达，木喜条达，故以泻为补，取疏通之意，茯苓清热利湿，助甘、术以益土，而令心气安宁，茯苓能通心肾；生姜暖胃祛痰，调中解郁；薄荷搜肝泻肺，理血消风，疏逆和中。诸证自已，所以有逍遥之名。”逍遥散为补土养血疏肝之剂。《绛雪园古方选注·女科》说：“逍遥，《说文》与'消摇’通。庄子《逍遥游》注云：如阳动冰消，虽耗不竭其本，舟行水摇，虽动不伤其内。譬之于医，消散其气郁，摇动其血郁，皆无伤乎正气也。”消气郁，摇血郁，为逍遥散之本义。结合临床，笔者认为逍遥散的方证可总结为：两胁作痛，或乳房胀痛，情志不畅，脾气急，神倦食少，少气懒言，舌两侧有液线，脉弦细。本案中患者失眠，烦躁，梦多，大便1日1-2次，偏稀，舌淡红，苔薄黄，有液线，脉弦细，符合逍遥散的方证，故用之以健脾养血疏肝。
✦ 葛根汤的方证是：项背发紧，恶风恶寒，局部无汗。✦ 逍遥散的方证是：两胁作痛，或乳房胀痛，情志不畅，脾气急，神倦食少，少气懒言，舌两侧有液线，脉弦细。医案来源：《白天临证，夜间读书--经方疑难病实录》编辑：学生宋昕宾
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