骨髓增生异常综合征
骨髓增生异常综合征(Myelodysplastic syndromes MDS)是恶性克隆性造血干细胞病，其特点为外周血全血细胞减少，或其中任何一系或二系血细胞减少，骨髓多增生活跃或明显活跃，三系血细胞有明显的病态造血现象，原始粒细胞或早幼粒细胞稍增加，偶尔还出现于血循环中，但还不足以诊断为白血病，用铁剂或各种生血素不易生效，病程漫长，在疾病过程中可以转化为白血病。 MDS是本世纪才逐渐为现代医学所认识，于20世纪70年代才由FAB协作组建议命名为MDS，并加以分型，中医学无MDS的对应病名，根据本病的临床表现，多归属于中医学虚劳、血证、症积等病的范畴，对本病的病因病机乃至及预后早有认识，如早在汉。张仲景《金匮要略．血痹虚劳病脉证并治》篇中就有与本病类似的记载：“虚劳里急、悸衄……”，“虚劳，诸不足……”，“五劳虚极羸瘦，腹满不能饮食，食伤，忧伤，饮伤，房室伤，饥伤，劳伤，经络营卫气伤，内有干血，肌肤甲错，两目黯黑”，并明确指出原则“缓中补虚”，《诸病源候论》有“凡人血气，为风邪所伤，初始客在皮肤，后重遇气血劳
损，骨髓空虚，遂注停滞，令人气血减耗，肌肉消尽，骨髓间时嗡嗡而热，或炽帜而汗…o,0990《类证治裁》：“温病更遇时毒，面赤斑如绵纹”，《医学衷中参西录》曰：“治温病初得，头痛，周身骨节酸痛，肌肤壮热，背微恶寒，汗，脉浮者。”亦都与MDS的表现相似。
[病因病理]
(一)中医学认识
1．先天不足 因父母体虚，胎气不足，或胎中失养，临产受损等，致使婴儿脏腑不健，生机不旺。龚居中云：“禀赋素弱复劳心肾”是形成本病的重要因素。
2．劳倦、饮食、七情内伤 《素问．宣明五气大论》提出： “久视伤血，久卧伤气，久坐伤肉，久立伤骨，久行务筋。”劳倦过度影响脏腑功能而易致损。《诊家四要．病机约论》中亦云：“曲运神机则劳心，尽心谋虑则劳肝，意外过思则劳脾，遇事而忧则劳肺，欲过度则劳肾。”劳倦、饮食、七情内伤，使阳气烦劳则张，阴液亏乏，阳气亢盛，气有余便是火，火壅成毒，毒自内生。
3．邪毒侵袭 患者素体虚弱，外感六淫邪毒乘虚入侵，迁延失治，邪气久羁，正气耗伤；或邪毒人里，伤及营血，毒及骨髓，而致此病。
总之，本病的病因多由先天禀赋不足，后天失养或劳倦内伤，正气亏虚复感外邪所致，病位多在肝、脾、肾，邪毒人里侵及机体的脏腑经络，日久多能化热伤阴或伤及气血，出现气阴两虚或气血双虚之证，邪毒久阻经络，易成血瘀，瘀滞日久而成症积肿块；亦可使血不循常道而出现各种出血症状。邪毒蕴久化热，熬津生痰，或伤及脾肾，使水湿停滞，聚湿生痰，痰湿凝于经络肌肤之间则结为痰核，瘰疬；痰湿与瘀血互结于腹腔则为症块，邪毒进一步发展，侵及营血，毒入骨髓或内陷心包而见热毒炽盛之象。
(二)西医学认识
1．病因 MDS是造血干细胞恶性克隆性疾病，原发性者病因至今未明，引起继发性MDS常见的危险因素如下：
(1)苯、苯衍生物及有关环境因素 苯、芳香族、杂环及脂肪族有机物，特别是卤族有机物如麻醉气体和干洗剂烟尘；岩石尘埃和谷类尘埃也是MDS的危险因素；长期暴露于汽油、柴油、化肥者M1XS的风险增高，暴露于废气和含氮有机爆炸物的人MDS的发病率增加。
(2)生活习惯及有关社会因素 吸烟对造血系统产生一定影响，MDS发病风险增加与吸烟有关，危险性随每天吸烟量的增加而增加，暴露于染发剂尤其黑染发剂，亦是MDS的危险因素。
(3)相关的因素 化疗药物和辐射性照射，霍奇金病经过(放疗和域化疗)后危及生命的首要并发病是继发的骨髓增生异常综合征偬性白血病，部分病人在霍奇金病缓解后一段时间出现典型的急性白血病的临床和实验室表现，更多的是先过渡为MDS，表现为贫血、血小板和白细胞减少，最终演变为白血病或死于MDS的并发病。许多病人在患其他疾病应用化疗药物后出现MDS，在所有能诱导骨髓增生和急性非淋巴细胞性白血病的药物中，烷化剂占首位。 (4)儿童MDS的有关危险因素 胎儿时暴露于X线或其他辐射性照射、某些病毒感染、免疫紊乱等有可能在部分儿童MDS的发病过程中起重要作用。许多罕见的遗传性疾病是血液系统肿瘤的易患因素，最常见的是Down’综合征，它的病程中常有一个骨髓增生异常期。此外，类似的遗传性疾病还有Fanconi贫血、8三体、Bloom’S综合征等。
2．发病机制 有关MDS的发病机制至今尚未完全明了，可能由于某些致白血病因子激活了
正常造血干细胞的某些癌基因，使其某个恶变的细胞(多为体系干细胞，也可为多能干细胞)逃过免疫系统的监视，克隆性增生，并取代了正常造血干细胞，成为MDS。如在此基础上再次突变，则成为白血病。成为MDS。
[临床表现]
1．症状 本病起病多数缓慢发生，少数起病急骤，发病年龄在50岁以上居多，但国内报道中青年也不少见，各型MDS间有一定的演变规律，一般转化过程为RA一删一R／＼EB—t十急性白血病，转变成急性白血病所需时间中位数为1个月左右，一般从发病开始到转化为白血病在1年以内的约占50％以上。总体而言以贫血、发热、感染、出血为四大主症，贫血患者约占90％，发热约占50％，其中原因不明发热约占10％一15％，感染者感染部位以呼吸道、肛周、泌尿系为多，出血者约占20％，常见于呼吸道、消化道，也有颅内出血者。在早期RA、RAS阶段临床症状类似于再生障碍性贫血，表现为面苍、心悸、头晕等贫血的表现，而在RAEB、RAEB—t、CMML则其临床症状类似于白血病，除了有贫血的症状外，又有发热、骨痛、出血等表现。
2．体征 在RA、RAS阶段体征亦类似于再生障碍性贫血，可见面苍白、唇甲、粘膜淡
、心率加快等贫血体征，而在RAEB、RAEB—t、CMML则其临床体征类似于白血病，除了有上述贫血的体征外，又可有体温升高、出血、肝脏、脾脏及淋巴结肿大等，肝、脾及淋巴结常为中轻度肿大，少数患者有胸骨压痛、四肢长骨压痛或叩击痛，多不严重。
[并发症]
部分患者可并发骨髓纤维化，骨髓增生异常综合征患者在转化为急性白血病前，部分合并骨髓纤维化(MF)，而出现骨穿干抽现象，此时做骨髓活检更可靠，临床特点为无力，贫血，气短，一般可无肝、脾、淋巴结肿大，血象特征为不同程度全血细胞减少、病态造血，骨髓象显示增生或减低，有病态造血及不同程度的出现原始、幼稚细胞等。
[辅助检查]
1．血象 一般三系血细胞减少，网织红细胞减少或正常。红细胞大小不等，可有巨大红细胞，可见幼红或幼粒细胞，成熟中性粒细胞核过度分叶或过少，胞浆颗粒减少或完全缺如，成熟粒细胞呈嗜碱性比正常多，其中含空泡和中毒颗粒，过氧化物酶染阴性，最近Lange—nhuijsen等发现有1／4MDS患者血片中可见环形核的中性粒细胞，By—noe等还报
道，多数患者的淋巴细胞减少，特别是T辅助细胞显著减少，此外还能发现有巨大血小板、巨核细胞碎片或小巨核细胞，单核细胞数稍增加。
2．骨髓象 骨髓增生活跃或明显活跃者占90％，低下占10％，其中增生的细胞类型随其分型而异，如在RA和RAS中，红系细胞常明显增加，一般大于30％，而粒系、巨核系受抑；而在RAEB、RAEB—t中，则可能红细胞系减少，粒系增多；粒系原始或早幼粒细胞增多，细胞浆内可见棒状小体。
此外，粒系可有核浆发育不平衡，核分叶过多或过少等。红系呈巨幼样变，多核红细胞糖原染可呈阳性，在RAS中环形铁粒幼细胞大于15％。巨核细胞数可增加，形态可有不典型的巨核细胞，如单核、双核或小巨核细胞，胞浆内颗粒减少，有时在小巨核细胞周围可见血小板。如果小巨核细胞>lO％则有诊断意义。
3。骨髓活检 可见绝大多数的病例骨髓增生，其幼稚细胞及原始粒细胞增生，分布异常。原始细胞及幼稚细胞不分布在正常骨内膜表面下，而在骨髓血窦的中央部位，呈小簇分布，称幼稚细胞前体异常定位(abnormal localization of immature precursors，ALIP)，阳性者预后较差。原红细胞增多，伴成熟障碍，骨髓中小巨核细胞增多与其他原始细胞有时
难区别，需要用电镜血小板髓过氧化酶加以识别或做免疫学检查等。
4．骨髓培养 MDS在各种类型不同，骨髓培养的结果也不一致，如在RAEB及RAEB—t的骨髓细胞培养的MDS在各种类型不同，骨髓培养的结果也不一致，如在RAEB及RAEB—t的骨髓细胞培养的生长多为不正常，表现为CFU—GM集落的形成减少，细胞成熟障碍，幼稚粒细胞增加。RAS的CFU—GM集落形成异常减少。红系CFU—E集落的生长减少，对本病诊断有参考价值。MDS患者血清中的CSF常增高，细胞培养生长异常者则向白血病转化的发病率较正常的患者为高。如果CSF逐渐增加而集落形成进行性、持续性地降低，则为预后不良的征兆，预示患者将有迅速转化为急性白血病的可能。
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