主讲人唐江山
做为临床医生，既要精于辨证，又要善于用药。正如李东垣所说：“看方犹看律，意在精详。用药如用兵，机毋轻发。”足见遣方用药是中医独得秘器，蕴藏着历代医家心血结晶与千锤百炼的功夫，值得我们继承发扬，提高临证配方用药之技能。今天谈的有对基础知识的重温，也结合自己的心得体会，仅供同道参考。 一、重辨证、抓主症
中医的魅力在于辨证论治，中医的独特理论和丰富经验就是在临床实践中运用“辨证论治”来实现。中医的“证”是反映疾病发生过程中某一阶段的临床表现和病机的综合概括；“辨证”就是运用四诊（望、闻、问、切）全面掌握病人所出现的症状、体征和检验进行综合分析，按八纲辨证，弄清疾病发生的原因、病位，分析其病机，归纳得出诊断，辨别所属证型，从而确定相应的措施。如病例一：因居住潮湿加过食生冷，而见胃脘冷痛暴作、畏寒喜暖、遇寒痛甚、泛吐清水，口腻不渴、头身困重、便溏稀薄、舌体胖大、舌淡苔白滑、脉弦紧；病例二：因常食肥甘油腻、嗜好饮酒，而见胃脘灼热疼痛、口粘而苦、身重肢倦、大便粘滞不畅、小便黄，舌质红、苔黄腻，脉滑数。两例诊断同为胃脘痛，其证型一为寒湿凝滞；一为湿热中阻。正如《伤寒论》提出的“观其脉证，知犯何逆，随证治之”。说明只有精确细
致辨证，才能为科学遣方用药，提供相应的施治。
辨证的核心是抓主症。每一种病证都有它特殊性的主症，可以是一个病证一个症状，也可以由若干症状组成。病者就诊时，会讲述许多症状，这里包涵有新病，有旧疾，还会提供前后检查报告，医者应以主诉为线索，从众多的症状和检查中，有目的地通过诊察、检查、分析，以少知多、以点带面、抓准主要症状，再结合舌苔、脉象的表现，就形成主要脉证。如寒湿凝滞型胃脘痛，以“胃脘冷痛暴作，舌苔白滑，脉弦紧”为主要脉证；湿热中阻型胃脘痛以“胃脘灼热疼痛、舌苔黄腻、脉滑数”为主要脉证。而病症表现往往不像书本记述的那样规范，医者必须从错综复杂中抓住能反映疾病基本典型的主要脉证，分析病机而确定诊断。所以说抓主症是辨证的关键，是最可靠的临床依据，体现了中医“治病求本”和“标本缓急”的原则。
二、选主方、善发挥
经过准确的辨证分型，就是制定治则、选准主方、灵活用药。凡先哲前贤流传下来的经方、时方、经验实用方疗效确切的，都应博采重用。因为这些方药是经过数百年、上千年的实践，经过无以计数的重复检验，证明是行之有效。如《伤寒论》治外感风寒表虚证的桂枝汤、外寒里饮的小青龙汤、里热燥实证的白虎汤、承气汤类，伤寒少阳证的小柴胡汤，阳郁厥逆的四逆散，寒热互结的半夏泻心汤，阴阳气血两虚证的炙甘草汤，脾胃虚寒的理中汤，回阳救逆的四逆汤。《太平惠民和剂局方》治脾胃
气虚证的四君子汤，气血两虚证的四物汤，湿滞脾胃证的平胃散，湿痰证的二陈汤，外感风寒内有气滞证的香苏饮。《小儿药证直诀》治肾阴虚的六味地黄丸。《医学启源》治气阴两
虚证的生脉散等等。直至当今每个中医临床医生，临证选方都离不开历代医学沿袭下来的基本代表方。可以说，古人留下的原创性资源，是特有的与众不同的创造性贡献，从中医药挖掘出更多更好的原创性成果，掌握其独具特、疗效显著的方法，无疑是中医工作者取之不尽用之不竭的创新源泉。同时还要虚心学习当今医学家、国医大师的临床经验，运用其独效的方药，如董建华的胃苏饮、何任的脘腹蠲痛汤、朱良春的仙桔汤、杨春波的清化饮、薛伯寿的升降散、何秀川的肝宁汤等等，只要辨证准确，选中用方，可以说是得心应手，疗效可靠。
在继承古人的用方经验基础上，还要随其病证情况，临床灵活多变，善于发挥。如宋代《太平惠民和剂局方》的平胃散由苍术、厚朴、陈皮、甘草四味加姜枣组成，综合全方作用是燥湿运脾、利气和胃，主治脾胃不和，脘腹胀满，或大便溏薄、舌苔白腻而厚，脉滑或缓者，其病机是湿滞脾胃。凡有湿有滞而影响脾胃升降功能，我常以本方为基础，进行临床发挥。如兼外表风寒的配藿香、防风、苏叶以解表；兼食积配焦三仙、内金以消食；属湿热加黄连、茵陈、栀子以清热燥湿；属寒湿加干姜、草豆蔻温化寒湿；气滞甚加木香、砂仁行气宽中；湿胜泄泻加白术、茯苓、泽泻健脾利湿；兼肝郁气滞加婆罗子、柴胡、香附疏肝理气；痛甚加元胡、九香虫行气止痛；兼嗳气频作加丁香、柿蒂降逆止呃；兼泛酸加吴茱萸、黄连、海螵蛸；兼邪郁少阳合小柴胡汤和解少阳；脾虚明显加党参、白术、茯 苓补益脾胃；兼大便秘结加莱菔子、枳实、制大黄导滞通便，《丹溪心法》的痛泻要方（白术、
白芍、防风、陈皮），具有补脾抑肝，调畅气机的作用，我用于腹痛泄泻，也用于便秘。以泄泻为主配民间草药野麻草，该药味微苦涩性平，能抑制肠道致病菌繁殖，有收敛止泻作用，湿热泄泻加黄连、木香，寒湿水泻加苍术、炮姜，脾肾阳虚加肉豆蔻、补骨脂；以便秘为主去防风，加大白芍、白术用量，白术改用生白术，气滞加枳实、莱菔子，阴血亏虚加玄参、当归，阳虚精损加肉苁蓉、甘锁阳，热结肠燥加决明子、郁李仁。只要抓住“肝脾不调”病机，就把方用活了。因此，辨证准确，又契合病机，抓住基本代表方，灵活遣方用药，往往可收到预期的肯定疗效。
对药又称药对，是按照病情需要和药物性能有选择地通过合理的配伍，以达到扬长避短，相辅相成，提高疗效的目的，是中医组方时一种双向调节的配伍方法。功效相似药物配合应用，能起协同作用，如用行气活血的川芎配活血通脉的丹参共奏活血散瘀、行气止痛之功，适用于心脉瘀阻之胸闷刺痛的冠心病心绞痛；用补气健脾、养血生津的大枣配强壮补虚的仙鹤草治气血虚弱，脱力劳伤。对功效不同药物配合应用起促进作用，如大补元气的人参配回阳救逆的附子，补温并投，治心肾阳虚、阳气欲脱、脉微欲绝的危证，是中医救命方；辛开温通的干姜配苦寒清降的黄连，寒热并调，治寒热结聚或寒热格拒的腹痛呕吐泻痢证；用苦温燥湿的苍术配咸寒滋阴的玄参，润燥互用，舌红苔腻的消渴
证、血糖增高者；补中益气黄芪配行气散瘀的莪术，动静结合，益气消胀，能明显消除慢性萎缩性胃炎胀满，使
萎缩的病理变化获得逆转；补血益津的当归配泄热润肠的决明子，补泻兼施，血虚燥热便秘，甘淡清热利湿的土茯苓配甘酸益气生津的五味子，清敛同用，利湿解毒，保肝降酶，用于乙肝转氨酶增高偏于湿等等。这里有历代医家积累的配伍经验，也有新疗效产生的新的配伍，为临床遣药组方提供了可靠的依据。
药物之间配伍除相互作用，增进原有疗效外，有的配伍却会消除或减弱原有的功效，如大补元气的人参配消食导滞的莱菔子，就会降低人参的补益作用；近代研究钩藤有降压作用，配有升压作用的甘草，降压作用就消弱。也有的合用可以产生毒副作用，如川乌、草乌合用祛风散寒、逐湿止痛力强，因两者都有毒性，合用不当，容易产生毒性反应，对患者身体造成伤害。所以《神农本草经》把中药配伍宜忌概括为“当用相须、相使者良，若有毒宜制可用相畏、相杀者，勿用相恶相反者”，至今仍有它的实用价值。因此，在使用用药物配伍时，既要熟练适应证，也要掌握禁忌证。
四、审药量、宜适当
中药的剂量与临床疗效紧密相关。中医自古就有“不传之秘在于量”，药物剂量大小不同，不仅疗效差异大，而且所治病证也不尽相同。如果用药剂量不足，其药物中有效物质的生物利用度不能达到有效发
挥。《伤寒论》的小柴胡汤主治往来寒热，许多人用来清热退烧却不尽理想，问题就在柴胡剂量上，原方柴胡半斤（折合当今剂量相当120克）为君药，黄芩三两为臣药，可见临床上用量却远远不足，所以在治往来寒热时，一定要重用柴胡（一般在24至30克），而且
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