俞慎初教授临证治肝十法
俞慎初教授在整理中医药史
俞慎初教授临床治肝积累了丰富经验，尤对内、妇科多种疾病，善于从肝论治，且取得较好的疗效。俞师认为，肝脏有调节人体气血之功。肝主疏泄，其性条达，能使气机流畅，脏腑
协调；又主藏血，司血的储藏和血量的调节，故肝与人体气血关系密切。然肝体阴而用阳，一旦肝的功能失常，不仅能导致肝用过强或肝体不足病变，而且还会影响其他脏腑，如上犯心肺，侵侮脾胃，下及肾脏，从而引起多种疾病。其病机变化分虚证与实证两类。常见的虚证如肝阴不足，水不涵木，出现头目眩晕，视力减退，经常耳鸣或重听，舌苔薄白，质绛，脉弦细无力等症。常见的实证表现为肝阳偏旺，木气太过，则有头晕、面红、耳赤、舌质绛，脉弦数。若木郁气滞，是由郁怒伤肝而起，则经常头胀，胁胀不舒，少腹拘急，嗳气，疝气，舌苔或黄或白，质绛带紫，脉弦；若积郁化火，则面红、目赤，口苦，咽干，头疼，胁痛，呕逆，吞酸，舌苔微黄，质绛，脉弦数；倘火盛生风，则头摇，舌卷，抽搐，震颤，角弓反张，囊缩，舌苔黄糙，质绛，脉弦大。在肝脏影响其他脏器的病机变化中，常见有木气太过，肺金受侮则咳嗽气急；脾土受侮则胃痛呕酸；心营不足，则血不养肝；肾阴不足，则水不涵木，以致肝阴不足，肝阳偏旺等。由此可见，临床上有较多的病症与肝有关，如清代李冠仙《知医必辨》所云：“五脏之病，肝气居多”，“惟肝一病，即延及他脏”。因此俞师临床内科杂病，常能从治肝入手，且灵活运用，通权达变。其认为，用药当顺其“性”而投之，如肝苦急以甘缓之，肝欲散以辛散之；泻肝之药多取酸甘，补肝之品法当阴柔。以下介绍俞师调治内科病证中常用的治肝十法。
一、疏肝理气法
本法适用于木失条达，肝气郁结者。常因情志不畅，忧思郁怒致肝失疏泄，气机阻滞，证见胸胁满闷，或胀痛不舒，嗳气时作，喜太息，纳减，脉弦，舌苔白。方用柴胡疏肝散加减，常用药物有柴胡、白芍、枳壳、川芎、香附、郁金等；如痰气郁结，咽喉间似物梗阻，吞之不下，吐之不出，可合半夏厚朴汤。若肝郁血虚，妇女月经不调，经期乳胀少腹痛，用逍遥散加减。
【案例一】陈某，女，50岁，1992年3月24日诊。患者平素多愁善感，半月来胸胁满闷不舒，咽喉间似物梗塞，胃脘时胀，寐差，舌淡红苔白,脉弦细。证属肝郁气滞、痰气互结，治以疏肝解郁，理气化痰。处方：柴胡6克，白芍10克，枳壳6克，粉甘草3克，制香附6克，川芎5克，紫苏叶6克，川朴根6克，清半夏6克，夜交藤12克，合欢皮12克。水煎服。3剂。3月27日二诊：服3剂后，胸闷及咽喉梗塞感减轻。乃按前方加减。处方：柴胡6克，白芍10克，枳壳6克，粉甘草3克，制香附6克，川芎5克，紫苏叶6克，浙贝母10克，川朴6克，清半夏6克，麦谷芽各15克，夜交藤15克，合欢皮12克。又连服6剂后，诸症悉除。
二、疏肝和胃法
本法适用于肝气郁结，横逆犯胃者，其症见胃脘胀痛，痛及两胁，胸闷嗳气，每因忧思恼怒而痛作，舌苔薄白，脉弦缓。俞教授指出，肝主疏泄，胃主受纳。肝气条达能助脾胃运化功能，且胃不受侮。若忧思恼怒，肝气郁结，每能横逆犯胃，出现胃脘胀痛。因此，肝郁气滞是本病的病理基础，疏肝理气是其关键，是谓“治肝可以安胃”也。常用疏肝和胃法，以经验方理气和胃汤治之。方由柴胡、白芍、枳壳、川楝子、元胡、乌药、砂仁、甘草组成。如气郁化火，胃脘灼痛，泛酸加海螵蛸、瓦楞子或与左金丸合方；呕逆嗳气，胃失和降者加旋覆花、代赭石；伴有胃阴不足，口燥咽干者，加麦冬、沙参、玉竹等；若久痛夹瘀，痛如针刺者，与失笑散合方加丹参、桃仁等。
【案例二】林某，女，38岁，1990年10月29日初诊。患者胃脘疼痛已3年余，近4日来胃脘疼痛发作，嗳气纳减，伴有胸胁部的胀闷感，口干。大便干结，每日一行。舌质淡红薄白，脉弦数。此为肝气犯胃之证，治宜疏肝和胃理气止痛，方用理气和胃汤为主。处方：毛柴胡6克，杭白芍10克，枳壳6克，川楝子12克，元胡索10克，砂仁（后入）5克，台乌药6克，火麻仁12克，郁李仁10克，麦谷芽15克，粉甘草3克。水煎服。4剂。
11月6日二诊：服前药后胃痛减轻，大便通调，每日1次。仍遵前法。处方：毛柴胡6克，元
胡索10克，砂仁（后入）5克，台乌药6克，茯苓10克，杭白芍10克，绿枳壳6克，川楝子12克，麦谷芽15克，粉甘草3克。又连服8剂后胃痛已愈。
【按语】俞教授的经验方理气和胃汤，是以四逆散和金铃子散合方加减组成，该方以四逆散疏肝理气，原方中的枳实，因长于破气消积除痞，俞师常弃去不用，而以理气宽中的枳壳代替；配以川楝、元胡（即金铃子散）既能理气止痛、又能疏泄肝经郁热；加台乌药增强理气止痛之效；又以砂仁行气理脾和胃。全方疏肝和胃、理气止痛的功效显著，是治肝安胃的良剂。
三、平肝祛风法
本法适用于肝经风火之头痛证。头痛治肝者，临床多用于肝火上炎和水不涵木、肝阳偏亢类的头痛。然而对头痛日久，风邪留滞化火、时时发作的偏正头痛；或七情内伤，肝郁化火复感受风邪，致风火上扰清窍的头痛，俞教授常运用平肝祛风法而取效。此类头痛多病程长而病势缓，时发时止，经久不愈。头痛偏一侧或两侧，每于忧思烦恼或受风、感寒、天气变化时头痛发作。伴有口苦口干，心烦寐差，脉弦数。治宜平肝祛风法，方用加减清上蠲痛汤，药物组成有：川芎、白芷、羌活、独活、麦冬、黄芩、防风、蔓荆子、细 辛、甘菊花、钩藤、葛根、柴胡、甘草。如兼痰浊内蕴者去麦冬加半夏、陈皮；肝火偏盛加夏枯草、龙胆草、山栀子、丹皮等；如久痛入络，痛如针刺者，酌加赤芍、桃仁、红花等。
【案例三】王某，男，44岁，1990年10月15日初诊。偏头痛4年余，常于情绪不佳时发作，时缓时剧，疼痛厉害时掣及齿、耳。近2日因家务操劳心烦，头痛又发生，伴有头晕腰酸，胸闷不舒，口干寐差。舌质暗红苔薄白，诊其脉弦数。此为肝经风火上扰清窍的头痛，治宜平肝祛风法为主。处方：川芎6克，羌活5克，白芷6克，麦冬10克，黄芩5克，防风6克，蔓荆子10克，甘菊花6克，天麻10克，细辛2克，钩藤12克，白僵蚕6克，葛根10克，柴胡6克，川郁金9克，甘草3克。水煎服。5剂。
10月22日复诊：上方服5剂后，头痛明显减轻，但夜寐欠佳，大便干结。舌暗红苔薄白，脉弦数。处方：川芎6克，羌活5克，白芷6克，麦冬10克，黄芩5克，蔓荆子10克，甘菊花6克，天麻10克，钩藤12克，白僵蚕6克，葛根10克，柴胡6克，夜交藤12克，合欢皮12克，瓜蒌15克。又服10剂后，头痛消失，诸症亦瘥。
【按语】《张氏医通》曰：“偏头风者，其平素先有痰湿，加以风邪袭之，久而郁热为主，
总属少阳厥阴二经”，指出偏头痛与风邪郁久化火有关，且病多在肝胆二经。俞教授治本病遵前贤之旨，以平肝祛风清热法，用明代龚廷贤的清上蠲痛汤加减而获效。
四、疏肝宣肺法
本法适用于肝气郁结，肺失宣降之气滞咳喘证。肝与肺的关系密切，既有经络内在的络属关系，如“肝脉布两胁上注于肺”，又有五行相克的内在联系，如肝失疏泄，气机郁结，木反侮金，导致肺失清肃而出现咳嗽。此类患者既有咳嗽、气逆喘促的症状，又有胸胁胀闷，情志不舒，脉弦的气郁之象。俞教授常用四逆散合三拗汤加蜜款冬、川郁金。若气郁化火，肝火灼肺，肺失清肃，而出现胁肋灼痛，急躁易怒，咳嗽咳血等肝火犯肺的证候，应治以清肝泻肺、理气止咳法，用四逆散与黛蛤散、泻白散、三拗汤合方加减；兼肺阴虚者加沙参、麦冬、五味子、百合等。
【案例四】王某，女，42岁，1990年3月12日诊。患者反复咳嗽已1月余，伴气急、喘促，每于心情不舒时咳嗽加剧，且胸闷胁胀，痰白量少粘稠，舌质淡红，苔薄白，脉弦细。诊为肝郁气滞、肺失宣降之咳喘，治宜疏肝宣肺，止咳平喘。处方：毛柴胡6克，白芍10克，枳壳6克，粉甘草3克，蜜麻黄6克，杏仁6克，蜜款冬6克，紫苏子10克，川郁金10克，蜜
枇叶12克，浙贝母10克。水煎服。4剂。
3月16日复诊：前药服后即觉胸宽气顺，咳喘明显减轻。舌质淡红苔薄白，脉弦细。处方：毛柴胡6克，杭白芍10克，枳壳6克，蜜麻黄6克，杏仁6克，蜜款冬6克，紫苏子10克，浙贝母10克，蜜枇叶12克，盐陈皮5克，粉甘草3克。又服8剂后，咳喘已愈。嘱其常服逍遥丸以巩固疗效。
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