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新冠肺炎病例个案调查表标准模板

新冠肺炎病例个案调查表

问卷编号：身份证号：

一、基本信息

1.姓名：

2.性别：□男□女

3.是否为输入病例：□是□否

如是，请填写以下信息：

入境前居住或旅行的国家或地区（可多选）：

入境前途经国家和地区：

国籍：护照号码：

入境口岸：省（请填写入境机场、车站或码头等）

入境日期：年月日

入境交通方式（航班号、车次、船号等）：

4.身高：厘米（cm）

5.体重：公斤（kg）

6.新冠疫苗接种史：□有□无

若有，是否为接种：□是□否

若是，接种信息来源：□接种记录□回忆

新冠疫苗接种剂次：

第一剂接种日期：年月日

疫苗生产单位：

□北京生物BeiJing Institute of Biological Products Co.,Ltd.

□武汉生物WuHan Institute of Biological Products Co.,Ltd.

□北京科兴中维SINOVAC

□康希诺CanSinoBIO

□安徽智飞龙科马Anhui Zhifei Longcom Biopharmaceutical Co.,Ltd.

□美国辉瑞Pfizer

□美国莫德纳Moderna

□美国强生Johnson&Johnson

□英国牛津/阿斯利康Oxford University and AstraZeneca

□俄罗斯Gamaleya

□其他□不详

第二剂接种日期：年月日

疫苗生产单位：

□北京生物BeiJing Institute of Biological Products Co.,Ltd.

□武汉生物WuHan Institute of Biological Products Co.,Ltd.

□北京科兴中维SINOVAC

□康希诺CanSinoBIO

□安徽智飞龙科马Anhui Zhifei Longcom Biopharmaceutical Co.,Ltd.

□美国辉瑞Pfizer

□美国莫德纳Moderna

□美国强生Johnson&Johnson

□英国牛津/阿斯利康Oxford University and AstraZeneca

□俄罗斯Gamaleya

□其他□不详

第三剂接种日期：年月日

疫苗生产单位：

□安徽智飞龙科马Anhui Zhifei Longcom Biopharmaceutical Co.,Ltd.

□其他□不详

二、病例发现与就诊

7.病例发现途径：□主动就诊□密接管理发现□入境筛查□人主动筛查

□不明原因肺炎、SARI等监测发现□其他

8.入院日期：年月日

9.入院时症状和体征:□发热：最高温度℃□寒战□干咳□咳痰

□鼻塞□流涕□咽痛□头痛□乏力□嗅觉减退□味觉减退□头晕□肌肉酸痛□关节酸痛□气促□呼吸困难□胸闷□胸痛□结膜充血□恶心□呕吐□腹泻□腹痛□其他

10.有无并发症：□有□无

如有，请选择（可多选）：□脑膜炎□脑炎□菌血症□心肌炎□急性肺损伤/ARDS□急性肾损伤□癫痫□继发细菌性肺炎□其他11.胸部Ｘ线或CT检查是否有新冠肺炎影像学特征：□未检查□无□有

如检查，检查时间年月日

12.出院日期：年月日

三、危险因素与暴露史

13.是否为以下特定职业人:□否□医务人员□病原微生物检测人员

□野生动物接触相关人员□家禽、家畜养殖人员□农贸（集贸）市场从业人员□口岸检疫和边防检查人员□口岸进口货物直接接触人员□从事冷链食品监管和从业人员□隔离场所管理和服务人员□其他

如为医务人员，请选择具体工作性质：

□医生□护士□疾控现场工作人员□实验室检测人员□其他

14.是否为孕妇：□是，孕周□否

15.是否为吸烟：□经常吸（每天吸卷烟1支以上，连续或累计6个月）

□偶尔吸（每周吸卷烟4支以上，但平均每天不足1支）□从不吸烟16.既往病史和基本情况（可多选）：□无□高血压□糖尿病□心脑血管

疾病□哮喘□慢性肺部疾病（□慢性阻塞性肺部疾病，□其他）□肿瘤（□肺癌□其他）□慢性肾病□慢性肝病□免疫缺陷类疾病□产后（6周以内）□其他

发病或检测阳性前14天内是否有以下暴露史或接触史：

17.是否曾到过境内有确诊病例或无症状感染者报告的社区：□旅行史

□居住史□否

如有，请填写：省地（市）县（区）

18.是否有疫情国家或地区的旅行史或居住史：□旅行史□居住史□否

如有，请填写国家或地区：

18.是否接触过来自境内有确诊病例或无症状感染者报告社区的发热和/或呼

吸道症状的患者：□是□否□不清楚

20.是否接触过来自有疫情国家或地区的发热和/或呼吸道症状的患者：

□是□否□不清楚

21.是否曾有确诊病例或无症状感染者的接触史：□是□否□不清楚

22.患者同一家庭、办公室、学校或托幼机构班级、车间等集体单位是否有聚

集性发病：□是□否□不清楚

四、实验室检测

病例首次采样至出院后隔离期间的每一次标本采集与新冠病毒检测情况（含每份样本的阴性与阳性检测结果）

标本类型

采样

时间

（年月

日）

检测

结果

（阳

性/阴

性/待

测）

实时荧光RT-PCR

Ct值**

试剂厂家

ORF1ab

靶标

N靶标其他

靶标

咽拭子

鼻拭子

鼻咽拭子

痰液

气管分泌物

气管吸取物

肺泡灌洗液

尿液

粪便/肛拭子

血标本

（核酸检测）

血标本（IgM）

血标本（IgG）

血标本

（IgM+IgG）

血标本IgG4倍

及以上升高（恢

复期采样）*

其他（填写标本

名称）

未采集（不填写

采样时间和结

果）

*：如果恢复期血标本IgG4倍及以上升高，则检测结果处选择阳性

**：核酸检测结果为阳性时，请填写具体Ct值和试剂厂家

五、基因测序

是否进行基因测序：①是，测序结果为株（请填写具体毒株名字，如B.1.167）；②否；③不知道

调查单位：调查者签名：调查时间：年月日

本文发布于:2024-09-21 22:05:36，感谢您对本站的认可！

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标签：是否人员检测

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