胎儿超声MCA、UA及DV指标预测胎儿宫内缺氧价值

临床分析

胎儿超声M C A ㊁U A 及D V 指标预测胎儿宫内缺氧价值

冯思思㊀毛银娟㊀吴玉丽㊀李文刚㊀何㊀敏

陕西省第四人民医院(西安,７１００４３

)摘㊀要㊀目的：探究彩多普勒超声下胎儿大脑中动脉(M C A )㊁脐动脉(U A )及脐静脉导管(D V )

血流动力学参数对胎儿宫内缺氧的诊断价值.方法：选取２０１９年１月－２０２０年８月诊断为胎儿宫内缺氧的孕晚期产妇(孕３６~４１＋６

周)８５例为病例组，无胎儿宫内缺氧诊断孕晚期产妇１５０例为对照组，入院时行彩多普勒超声检查，检测M C A ㊁U A 的阻力指数(R I )㊁搏动指数(P I )㊁收缩期峰值流速/舒张末期流速(S /D )值，并计算M C A 与U A 各参数比值(R I M C A /U A ㊁

P I M C A /U A ㊁S /D M C A /U A )，测量脐静脉血流量(Q U V )㊁D V 血流量(Q D V )，计算D V 分流率，比较两组上述参数差异并绘制受试者工作特征曲线(R O C )，探究各指标对胎儿宫内缺氧预测价值.结果：病例组胎儿M C A 的R I ㊁P I 及S /D 值均低

于对照组,U A 的R I ㊁P I 及S /D 值均高于对照组,R I M C A /U A ㊁P I M C A /U A ㊁S /D M C A /U A 均低于对照组(均P ＜０．０５)；两组Q D V 无差异(P ＞０．０５)，但病例组Q U V 低于对照组㊁D V 分流率大于对照组(P ＜０．０５);R I M C A /U A ㊁P I M C A /U A ㊁S /D M C A /U A ㊁D V 分流率及４项联合诊断胎儿宫内缺氧的R O C 曲线下面积分别为０．７８４㊁０．８０２㊁０．８３０㊁０．８３５㊁０．９６７(P ＜０．０５)

.结论：胎儿宫内缺氧早期可表现出M C A ㊁U A 及D V 血流动力学参数改变,M C A 与U A 的R I ㊁P I ㊁S /D 比值及D V 分流率联合检测对胎儿宫内缺氧有较高预测价值.

关键词㊀胎儿宫内缺氧；彩多普勒超声；大脑中动脉；脐动脉；脐静脉导管；血流动力学参数；预测价值

V a l u e o f t h e f e t a l h e m o d y n a m i c p a r a m e t e r s o f f e t a lm i d d l e c e r e b r a l a r t e r y ,u m b i l i c a l a r t e r y ,a n d u m b i l i c a l d u c t u s v e n o s u s t h a t e x a m i n e db y c o l o rD o p p l e r u l t r a s o u n d f o r p r e d i c t i n g f e t a l i n t r a u t e r i n e h y p o x i a F E N GS i s i ,MA O Y i n j u a n ,WU Y u l i ,L IW e n g a n g

,H E M i n T h eF o u r t hP e o p l e ＇sH o s p i t a l o f S

h a n x iP r o v i n c e ,X i ＇a nS h a n x iP r o v i n c e ,７１００４３A b s t r a c t ㊀O b j e c t i v e :T o e x p l o r e t h e v a l u e o f h e m o d y n a m i c p a r a m e t e r s o f f e t a lm i d d l e c e r e b r a l a r t e r y

(M C A ),u m b i l i Ｇc a l a r t e r y (U A ),a n du m b i l i c a l d u c t u s v e n o s u s (D V )t h a t e x a m i n e db y c o l o rD o p p l e r u l t r a s o u n d f o r d i a g n o s i n g

f e t a l i n Ｇt r a u t e r i n eh y p o x i a ．M e t h o d s :F r o mJ a n u a r y ２０１９t oA u

g u s t ２０２０,８５p r e g n a n tw o m e nw i t

h f e t a l

i n t r a u t e r i n eh y p o x i a d u r i n g t h e t h i r dt r i m e s t e ro f p r e g n a n c y (３６４１＋６g e s t a t i o n a lw e e k s )w e r es e l e c t e di ns t u d yg r o u p

,a n da n o t h e r１５０p r e g n a n tw o m e nw i t h o u t f e t a l i n t r a u t e r i n eh y p o x i ad u r i n g t h et h i r dt r i m e s t e ro f p r e g n a n c y w

e r es e l e c t e di nc o n t r o l g r o u p ．C o l o rD o p p l e r u l t r a s o u n de x a m i n a t i o no

f t h ew o m e n i n t h e t w o

g r o u p sw a s p e r f o r m e d a t a d m i s s i o n ．T

h e r e s

i s t Ｇa n c e i n d e x (R I ),p u l s a t i l i t y i n d e x (P I ),a n d s y s t o l i c f l o wv e l o c i t yp e a k /d i a s t o l i c f l o wv e l o c i t y e

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g r o u p

sw e r e c a l c u l a t e d ,a n d t h e v a l u e s o f f e t a l u m b i l i c a l v e n o u sb l o o d f l o w (Q U V )a n dD Vb l o o d f l o w (Q D V )i nt h e t w o g r o u p sw e r em e a s u r e d ．T h e f e t a l D Vs h u n t r a t e i n t h e t w o g r o u p

sw a s c a l c u l a t e d ,a n d t h e d i f f e r e n c e s o f t h e a b o v e f e t a l p a r a m e t e r sw e r e c o m p a r e db e t w e e n t h e t w o g r o u p s ．T h e r e c e i v e r o p e r a t i n g c h a r a c t e r

i s t i c c u r v e (R O Cc u r v e )w a s d r a w n t o e x p l o r e t h e p r e d i c t i v e v a l u e o f R I ,P I ,S /Do fM C Aa n dU A ,a n dD Vs h u n t r a t e f o r f e t a l i n t r a u t e r i n e h y p

o x i Ｇa ．R e s u l t s :T h e v a l u e s o fR I ,P I ,a n dS /Dv a l u e s o f f e t a lM C Ai n t h e s t u d y g r o u p w e r e s i g n i f i c a n t l o w e r t h a n t h o s e i n t h e c o n t r o l g r o u p ,b u t t h ev a l u e so fR I ,P I ,a n dS /Do f f e t a lM C Ai nt h es t u d yg r o u p w e r es i g n i f i c a n th i g

h e r t h a n t h o s e i n t h e c o n t r o l g r o u p ．T h e v a l u e s o fR I ,P I a n dS /Do f f e t a lM C A /U A i n t h e s t u d y g r o u p w e r e s i g n i f i c a n t l y l o w e r t h a n t h o s e i n t h e c o n t r o l g r o u p (a l l P ＜０．０５)．T h e r ew a sn o s i g n i f i c a n t d i f f e r e n c e i n f e t a lQ D Vv a l u eb e t w e e n t h e t w o g r o u p s (P ＞０．０５),b u t f e t a lQ U Vv a l u e i n t h e s t u d yg r o u p w a s s i g n i f i c a n t l y l o w e r t h a n t h a t i n t h e c o n t r o l g r o u p

,D V s h u n t r a t e i n t h e s t u d yg r o u p w a s s i g n i f i c a n t h i g

h e r (P ＜０．０５)．T h e a r e a s u n d e rR O Cc u r v e o f t h eR I v a l u e ,P I v a l u e ,D O I :１０．３９６９/j ．i s s n ．１００４８１８９．２０２１．１１．０５１收稿日期:２０２１０１１２㊀修回日期:２０２１０５３１

imca４

７４２中国计划生育学杂志２０２１年１１月第２９卷第１１期㊀C h i n JF a m P l a n n ,V o l ．２９,N o ．１１,N o v e m b e r ２０２１

a n dS/Dv a l u e o fM C A/U A,a n d t h eD Vv a l u e,a n d t h e c o m

b i n e d v a l u e s o fR I,P I,S/Do fM C A/U A,a n dD Vf o r d iＧa g n o s i n g f e t a l i n t r a u t e r i n e h y p o x i aw e r e０．７８４,０．８０２,０．８３０,０．８３５,０．９６７,r e s p e

c t i v e l y(P＜０．０５)．C o n c l u s i o n:E a r l y f e t a l i n t r a u t e r i n eh y p o x i a h a s t h e c h a n g e s o f t h e h e m o

d y n a m i c p a r a m

e t e r s,s u c h a sM C A,U A,a n dD V．C o m b i n e d e xＧa m i n a t i o no fR I,P I,a n dS/Do fM C Aa n dU A,a n dD Vs h u n t r a t e b y u l t r a s o u n dh a s h i g h e r v a l u e

f o r p r e d i c t i n

g f e t a l i n t r a u t e r i n e

h y p o x

i a．

K e y w o r d s㊀F e t a l i n t r a u t e r i n eh y p o x i a;C o l o rD o p p l e r;M i d d l e c e r e b r a l a r t e r y;Um b i l i c a l a r t e r y;Um b i l i c a l d u c t u s v eＧn o s u s;H e m o d y n a m i c p a r a m e t e r s;P r e d i c t i v e v a l u e

㊀㊀胎儿宫内缺氧是一类严重且常见产科并发症，与胎儿缺血缺氧性脑病关系密切，不仅可增加围生儿死亡风险，还可引起胎儿智力障碍㊁脑瘫等后遗症，需早诊断㊁早干预[１].目前临床诊断胎儿宫内缺氧通常根据胎儿胎动计数㊁胎心监护等检查综合判断，缺乏特定的定量指标，其准确性受主观因素影响较大，寻敏感㊁准确的定量指标作为胎儿宫内缺氧诊断依据是临床研究重点[２].随着超声技术发展，在围产期保健中应用越来越多，超声检查不仅可测量羊水量㊁观察胎儿结构㊁评估生长发育，还能无创测量胎儿大脑中动脉(M C A)㊁脐动脉(U A)㊁脐静脉导管(D V)等血流动力学情况，对评估胎儿血供有重要意义[３４].本研究通过测量胎儿M C A㊁U A㊁D V 血流阻力指标，分析其对胎儿宫内缺氧的预测价值.１资料与方法

１．１一般资料

回顾性收集２０１９年１月－２０２０年８月于本院产科住院分娩的８５例诊断为胎儿宫内缺氧产妇临床资料为病例组.纳入标准：符合胎儿宫内缺氧诊断；单胎妊娠；年龄２２~４５岁；孕３６~４１＋６周；可获得满意胎儿四腔心切面及M C A㊁U A血流频谱；超声提示胎儿大小和孕周相符；可获得产妇及胎儿随访资料.排除标准：产妇存在胎盘早剥㊁前置胎盘㊁胎膜早破等情况；多胎妊娠；合并胎儿发育畸形㊁心血管畸形㊁染体异常㊁脐带绕颈等；产妇分娩期间发生产程异常㊁宫缩过强甚至休克.同期１５０例无胎儿宫内缺氧诊断产妇为对照组，除无胎儿宫内缺氧表现外，纳入㊁排除标准同病例组.本研究经本院伦理委员会审批.

１．２胎儿宫内缺氧诊断标准[５]

①胎动异常(频繁㊁减少或消失);②胎心率ɤ１１０次/m i n或ȡ１６０次/m i n，且持续１０m i n以上无改善，胎儿心律不齐;③胎心监护重度变异减速或频繁晚期减速;④Ⅱ度以上羊水粪染，羊水池最大深度ɤ３c m或羊水指数ɤ８c m;⑤胎儿酸中毒;⑥胎儿生物物理评分ɤ６分;⑦胎儿娩出后１m i n新生儿A pＧg a r评分ɤ７分；符合以上①~⑥任意一项联合⑦可认为发生胎儿宫内缺氧.

１．３超声检查

１．３．１检查设备㊀选择V O L U S O N S８四维彩超声诊断仪(美国G E公司)，采用R A B ４８D凸阵容积探头，频率２．０~８．０MH z.１．３．２检查方法㊀嘱产妇排空膀胱常规超声检查，包括

胎位确定㊁胎盘及羊水情况观察以及胎儿头围㊁双顶径㊁腹围㊁股骨长等参数测量.再经彩多普勒

(C D F I)超声检测M C A㊁U A㊁D V血流阻力指标.

①M C A检测：经二维扫查见胎儿丘脑平面后，向下略平移探头，选择C D F I模式，取胎儿大脑长轴水平切面，使大脑基底动脉环(W i l l i s环)清楚显示, M C A为其中两条粗大㊁搏动血管；设置２mm取样框容积，以M C A中段进行取样，截取连续稳定页面波形时图像，自动测量获取M C A阻力指数(R I)㊁搏动指数(P I)㊁收缩期峰值流速/舒张末期流速(S/D)值，重复３次取平均值.②U A检测：经二维超声明确脐带位置，选择C D F I模式，探查到U A后，以U A近胎盘入口２c m位置取样，避开迂曲㊁打结游离段，设置２mm取样框容积，截取稳定U A频谱图像获得U A的R I㊁P I及S/D值，重复３次取平均值.分别计算M C A与U A的R I㊁P I及S/D值比值.③D V检测[６]：选择胎儿腹部横切面水平脐静脉肝内段，获得脐静脉内径(D U V)及中段最大流速(V m a x U V)，参照公式脐静脉血流量(Q U V)＝０．７ˑ(V m a x U V)ˑ３．１４ˑ(D U V/２)２，然后获取脐静脉导管内径(D D V)㊁脐静脉导管入口处峰值流速(V m a x D V)，参照公式D V血流量(Q D V)＝０．７ˑ(V m a x D V)ˑ３．１４ˑ(D D V/２)２，计算D V分流率＝Q D V/Q U V.

１．４数据分析

采用S P S S２１．０软件.计量资料用( xʃs)描

５７４２

述，比较采用独立样本t 检验；绘制受试者工作特征曲线(R O C )，分析M C A ㊁U A ㊁D V 血流动力学参数对胎儿宫内窘迫诊断价值.P ＜０．０５为差异有统计学意义.

２结果

２．１一般临床资料

病例组年龄(２９．５ʃ５．８)岁(２２~４５岁)

，孕周(３８．６ʃ１．８)周(３６~４１＋６周)

；合并妊娠高血压疾病１１例,

妊娠糖尿病５例，妊娠甲亢２例.对照组年龄(２９．１ʃ４．２)岁(２３~４４岁)，孕周(３８．３ʃ１．７)

周(３７~４１＋３周)；合并妊娠高血压疾病７例，妊娠糖尿病３例，妊娠甲亢１例.两组年龄㊁孕周㊁合并妊娠糖尿病㊁妊娠甲亢比较无差异(P ＞０．０５)，妊娠高血压疾病病例组高于对照组(P ＜０．０５

).２．２M C A ㊁U A 血流动力学参数比较胎儿M C A 的R I ㊁P I 及S /D 值病例组均低于对

照组,U A 的R I ㊁P I 及S /D 值均高于对照组(

均P ＜０．０５

).见表１.表１㊀两组胎儿M C A ㊁U A 血流动力学参数比较( x ʃs )

组别例数M C A

㊀㊀R I ㊀㊀㊀㊀㊀㊀㊀P I ㊀㊀㊀㊀㊀㊀㊀S /D ㊀㊀U A

㊀㊀R I ㊀㊀㊀㊀㊀㊀㊀P I ㊀㊀㊀㊀㊀㊀㊀S /D ㊀㊀病例组８５

０．５７ʃ０．１８１．３３ʃ０．３１３．２８ʃ０．５６０．７２ʃ０．２１１．５２ʃ０．３４３．３２ʃ０．６３对照组

１５０

０．８１ʃ０．２６１．６７ʃ０．２５４．５５ʃ０．６１０．５６ʃ０．１３１．１５ʃ０．２９２．４７ʃ０．３６t ７．５４４９．１６８１５．７８９７．２１２８．８２１１３．１７１P

＜０．００１

２．３M C A 与U A 各参数比值比较

病例组胎儿M C A 与U A 的R I ㊁P I 及S /D 值比

值均低于对照组(P ＜０．０５

).见表２.表２㊀两组M C A /U A 各参数比值比较( x ʃs )

组别例数R I

P I

S /D

病例组８５

０．８２ʃ０．２７０．９１ʃ０．２４０．９９ʃ０．２５对照组

１５０

１．３６ʃ０．３８１．５８ʃ０．４６１．８４ʃ０．３６t １１．５４９１２．４９２１９．２８４P

＜０．００１＜０．００１＜０．００１２．４D V 血流动力学参数比较

两组Q D V 无差异(P ＞０．０５),Q U V 病例组低

于对照组㊁D V 分流率大于对照组(P ＜０．０５)

见表３.

表３㊀两组D V 血流动力学参数比较( x ʃs )

组别例数Q D V (m l /m i n )Q U V (m l /m i n )D V 分流率

病例组８５

２８．１５ʃ５．２４４２．６５ʃ１０．７２０．６７ʃ０．２８对照组

１５０

２９．５８ʃ６．１１

８６．４４ʃ１５．８５

０．３５ʃ０．１１t １．８１２２２．６９０１２．４２２P

０．０７１

＜０．００１

＜０．００１２．５M C A 与U A 的R I ㊁P I ㊁S /D 值比值及D V 分流率对胎儿宫内缺氧诊断价值

以M C A 与U A 的R I ㊁P I ㊁S /D 值比值及D V 分

流率为检验变量，以是否诊断胎儿宫内缺氧为变量

绘制R O C 曲线.结果显示,R I M C A /U A ㊁P I M C A /U A ㊁S /D M C A /U A ㊁

D V 分流率及４项联合诊断胎儿宫内缺氧的R O C 曲线下面积分别为０．７８４㊁０．８０２㊁０．８３０㊁

０．８３５㊁０．９６７(P ＜０．０５

)，具有诊断价值.表４㊀各超声指标诊断胎儿宫内缺氧效能

指标㊀

A U C 标准误P ９５％C I

㊀下限㊀㊀㊀㊀上限㊀C u t o f f 值灵敏度特异度R I M C A /U A

０．７８４０．０３０＜０．００１０．７２５０．８４２１．１１０．８３５０．７００P I M C A /U A

０．８０２０．０２９＜０．００１０．７４５０．８５９１．２７０．８３５０．７４０S /D M C A /U A ０．８３００．０２６＜０．００１０．７７８０．８８１１．４９０．８７１０．６８７D V 分流率

０．８３５０．０２９＜０．００１０．７７８０．８９２０．４７０．８１２０．７６０４项联合

０．９６７

０．０１０

＜０．００１

０．９４７

０．９８６

０．９５３

０．８５３

６

７４２中国计划生育学杂志２０２１年１１月第２９卷第１１期㊀C h i n JF a m P l a n n ,V o l ．２９,N o ．１１,N o v e m b e r ２０２１

３讨论

胎儿宫内缺氧受母体㊁羊水㊁胎盘㊁脐带以及胎儿自身等多方面影响，可引起全身血流重新分配，发挥脑保护效应；若缺氧仍未改善，可进一步加重无氧糖酵解作用，引起胎儿代谢性酸中毒，这些代谢产物在大脑㊁心脏等重要组织器官中堆积，对胎儿可造成严重损害，因此早期识别胎儿宫内缺氧㊁及时纠正缺氧情况对改善围生儿结局具有重要意义[７８].

M C A是胎儿脑部血液供应最丰富血管，其位置固定㊁容易检测，可用来反映胎儿大脑血流供应状态，正常情况下，随着孕周增加及胎儿脑部发育，大脑需氧量会增加，胎儿M C A血流阻力下降，以此增强脑血流灌注[９].在胎儿发生宫内缺氧早期，胎儿通过脑保护效应机制，使得全身血流再分布，此时外周血管处于收缩状态，而脑血管处于扩张状态, M C A血流阻力可进一步下降，以此优先满足脑

血流供应，延缓缺氧损伤[１０].R I㊁P I及S/D值均为临床常见反映血流阻力指标，可经超声诊断仪自动测量，具有检测方便㊁结果客观准确特点，常用来评估血流循环及血管阻力状态[１１].本文结果显示，病例组胎儿M C A的R I㊁P I及S/D值均较对照组下降. U A是将胎儿与母体胎盘连接的唯一通道，通常随着妊娠进展㊁胎盘发育成熟，胎盘绒毛毛细血管管径变粗㊁数量增加，使得循环阻力下降，血流供应增加，表现出局部血管阻力下㊁血量多特点，而胎儿出现宫内缺氧时，胎儿外周血管阻力会增加[１２].

本文病例组胎儿U A的R I㊁P I及S/D值均高于对照组.考虑到M C A或U A血流动力学参数可能受母体血容量㊁体温及胎儿胎动㊁呼吸等多方面因素影响，单纯以其值用于胎儿宫内缺氧预测可能存在一定局限[１３].因此本研究以M C A与U A各阻力指标比值评估胎儿宫内缺氧，结果显示病例组胎儿M C A与U A的R I㊁P I及S/D值比值均低于对照组.D V为脐静脉在肝脏内重要分支，负责将高氧血流运输回心脏，以保障心脏㊁大脑等血供，在胎儿高氧血分配中占重要地位，通常情况下，近１/３左右脐静脉血可流入静脉导管[１４].当胎儿缺氧时,D V 可扩张，使得脐静脉血流进入D V血流比例升高，保障足够含氧血运输回心以供应重要脏器[１５].本文病例组Q U V低于对照组，而D V分流率大于对照组，证实了上述变化.此外，本研究通过R O C曲线分析发现,R I M C A/U A㊁P I M C A/U A㊁S/D M C A/U A㊁D V分流率及４项联合诊断胎儿宫内缺氧有一定诊断价值，且联合诊断价值更高.值得说明的是，在D V检查中，通常也会涉及D V频谱形态变化描述，对于胎儿宫内缺氧者,D V频谱形态可能发生a波下降或消失，或反向比例上升，但此时多提示胎儿缺氧已失代偿，预示着严重预后不良[１６].

综上所述，胎儿宫内缺氧早期M C A㊁U A及D V血流动力学参数会发生变化，联合检测M C A与U A的血流阻力指标比值以及D V分流率对胎儿宫内缺氧预测价值高，值得临床应用.

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２０２０年为了适应新的就诊环境要求以及门诊工作调整带来的变化，对门诊人工流产妇女的P A C 流程进行了优化改进，强调了P A C服务中的首诊医生负责制，要求首诊医生在接诊同时有针对性地进行P A C咨询，帮助妇女在人工流产后即刻落实L A R C，针对近期无生育要求的高危人，特别推荐L A R C，避免重复流产的发生[５].为此，本院２０２１年组织了多次线上集体培训并完成考核，通过一对一实景演练，强化出诊医生的避孕节育知识，督促其掌握基本咨询步骤㊁熟练沟通技巧.此外，一对一咨询的核心是充分的沟通和避孕方法自主选择[６]，目前由于门诊整体工作量的下降，为门诊医生加强一对一咨询创造了有利的客观条件.

从结果看,２０２０年２－４月人工流产手术占比无明显变化，高危人工流产占比升高，其中瘢痕子宫依然是人工流产重要高危因素之一，有剖宫产史女性再次妊娠有发生剖宫产瘢痕妊娠㊁胎盘植入等严

重并发症可能，因此是一对一咨询落实L A R C的重点人[７８].一对一咨询医生针对这类人工流产妇女，充分讲解瘢痕子宫再次妊娠近期及远期并发症，可采取的长效及短效避孕方法，根据再生育需求提供合理化建议，对于无生育要求者，于术前完成P A C优化流程，积极落实高效长效避孕措施.

本资料结果显示，带器妊娠虽然在人工流产中的占比不高，但仍是不可忽视的高危因素[９]，需重视并给予持续的P A C服务.带器妊娠妇女通常没有再生育要求，一旦发生带器妊娠，往往使其对避孕产生负面影响，质疑长效避孕措施的有效性，或对咨询医生产生抵触情绪，优化P A C流程要求医生要充分分析本次带器妊娠原因，不同L A R C的有效率及带器妊娠率，提出合理化建议，采用不同避孕机制的L A R C，如含药物的固定式I U D㊁左炔诺孕酮宫内节育系统等，有助于其消除误解㊁增强信心并提高长效避孕措施的续用率.

落实高效避孕措施，预防重复流产，需要计划生育服务机构根据门诊服务流程要求和人工流产者的需求，建立适合实际情况的P A C流程并持续优化，探索并落实P A C优化策略，坚持落实P A C工作，保证L A R C即刻落实率，继续高质量地为育龄女性生育健康保驾护航.

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[责任编辑：张㊀璐]

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[责任编辑：董㊀琳]

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