项目编号费用项名称规格数量计量单位单价（元）
110900200床位费
层流洁净病房床位费
报同级价格、卫5床日200
1109003004三人间新病房楼14床日20s110900001电动所垫床原床位价格基础19天7
小计：38
120100001重症监护包括重症监护病97小时6120100003I级护理14日8120100011吸痰护理以痰明显减少92次3120100013动静脉置管护理75次5120100014一般专项护理引流管护理以“290项/次4120100015引流管护理重症监护病人和6日5s120100001机械深度排谈以痰明显减少9次13
化验费
2501010182血细胞分析或血常规6次20250102036尿常规自动分析1次22250203020血浆凝血酶原时间
测定2项11250203025活化部分凝血活酶时间2项11250203030血浆纤维蛋白原测定2项025*******凝血酶时间测定（TT）2项11250301001血清总蛋白测定5项5250301002血清蛋白测定5项5250303001血清总胆固醇测定2项5250303002血清甘油三酶测定2项5250303004血清高密度脂蛋白胆固2项9250303005血清底密度脂蛋白胆固2项9250304001钾测定7项5250304002钠测定7项5250304003氟测定8项5250304004钙测定7项5250304005无机橉测定2项6250304006镁测定1项6250304010血清碳酸氢盐（HCO3）测1项7250304013微量元素测定每种元素计费一1项7250305001血清总胆红素测定5项5250305002血清直接胆汁酸测定5项5250305005血清总担汁酸测定1项17250305007血清丙氨酸氨基转移酶5项5250305003血清天门冬氨酸氨基转5项5250305009血清y-谷氨酰基转移酸2项7250305011血清碱性磷酸酶测定2项7250306001血清肌酸激酶测定2项7250306002血清肌酸激酶-MB同工1项13 商丘市第一人民医院住院费用汇总清单位
姓名：王春萍 住院号：0668830（1） 床：15 科：神经内二科 费别：自费 日期：2 小计： 523 2，412.0
备注：1.住院费用累计 是指自入院至计费日期”止发生的费用
2.当日清单费用是指系统已记帐的费用、医保、自费支付费用以结账时医保系统回传数据为准、本清
单
3.以上清单如有疑问，请向责任护士查询
商丘市第一人民医院住院费用汇总清单位
姓名：王春萍 住院号：0668830（1） 床：15 科：神经内二科 费别：自费 日期：2
项目编号费用项名称规格数量计量单位单价（元）
化验费
250306005乳酸脱氢酶测定2项4
250303007血清a轻热丁酸脱氢酶1项4
250306011血同型半胱氨酸测定1项102
250306015B型尿肽（BWP）测定原s2503060021次252
250307001尿素测定8项4
250307002肌酐测定8项13
250307005血清尿酸测定2项7
250308006胰淀粉酶测定2项25
2503100541降钙素原（PCT）定量1次198
250403004乙型肝炎表面抗原测定1次4
250403014丙型肝炎抗体测定（Aut）1项17
2504030190人免疫缺陷病毒抗体测1项17
2504030531梅霉螺旋体特异抗体测1项21
250501009一般细菌培养及鉴定1项43
250501043无菌体液细菌培养+鉴定1项130
260000001ABO红细胞定型［2006］1714号1次5
2600000020ABO血型鉴定1次20
2600000040Rh血型鉴定1次21
260000024不规则抗体筛查指卡式法［2006］4项17
s250304001全血干式血气及离子分11次77
s250306001急性心肌梗死全定量测1次252
s250401004C-反应蛋白定量测定1次33 小计： 148 2，199.0
检查费
210102015数字化摄影（DR）1张70
2103000045X线计算机体层（CT）检CT扫描数介于1部位1870 22030100彩多普勒超声常规检4次80
310701001常规心电图检查1次9
3107010011常规心电图检查1次13
小计： 16 2，273.00
手术费
330100001局部浸润麻醉1次65
330201020脑室钻孔伴脑室引流术1次1706
小计 ： 2
卫生材料费
1200000004一次性吸痰管25个0.66
1200000005一次性吸痰管33个 1.62
1200000006一次性尿袋41个 1.22
1200000008口腔护理包4个 5.04
1200000010一次性导尿包1个15.75
1200000016尿袋1个54.81
备注：1.住院费用累计 是指自入院至计费日期”止发生的费用
2.当日清单费用是指系统已记帐的费用、医保、自费支付费用以结账时医保系统回传数据为准、本清单
3.以上清单如有疑问，请向责任护士查询
商丘市第一人民医院住院费用汇总清单位
姓名：王春萍 住院号：0668830（1） 床：15 科：神经内二科 费别：自费 日期：2
项目编号费用项名称规格数量计量单位单价（元）
卫生材料费
1200000025一次性引流袋（蓝蛇）2个42.53
1200000034留置针（爱迪）1个37.8
1204000117无针密闭输液接头2个51.45
1204000119中心静脉套件（双腔）1个210
1208000001一次性鼻肠管1个173.25
2103000001高压注射器（新CT）1个134.4
小计： 74 905.31
西药费
300033**头孢呋辛纳粉针0.75g/支5支30.2/支 小牛血清去蛋白注射液300292*泮托拉唑粉针40mg/支14支40.1/支 300381**呋塞米注射液2ml:20mg*10/支34支 1.4/盒
300391非洛地平缓释片5mg*10片/盒10片38.1/盒
300433*硫销铝片0.25g*100片/瓶100片 5.5/瓶
300444*二羟丙茶碱注射液2ml:0.25g*10支4支 1.7/盒
300476*氨澳索注射液2ml:15mg*5支93支36.5/盒
300509*复方氨基酸（18AA-II250ml :12.25g/12瓶26.7/瓶
300515*脂肪乳（C14-24（注射250ml:50g(20%5瓶57.5/瓶
300532*甲泼尼龙粉钠40mg/瓶1瓶30.3/瓶
300602**洛贝林针1ml:3mg*10/支50支9.4/盒
300609**尼可刹米注射液 1.5ml:0.375g*50支 3.5/盒
300743**口服补液盐I14.75g*10袋/盒39袋4/盒
300876**10%葡萄糖注射液100ml/瓶8瓶 2.4/瓶
300931小牛血去蛋白提取物注：10ml:0.4g/支30支30.9/支
301046甘油果糖氯化钠注射液250ml:25g/瓶12瓶23.9/瓶
301896**维生素C注射液5ml:lg*5支/盒3支 2.1/盒
301930**20%甘露醇注射液250ml70瓶 4.49/瓶
301944*七叶皂苷钠粉针5mg/支42支13.4/支
303832异甘草酸镁注射液50mg:10ml/支45支41.1/支
304629**10%氟化钾注射液10ml:1.0g/支1支 1.6/盒
308570碘佛醇注射液50ml:33.9g/瓶2瓶168.8/瓶
309768**0.9%氟化钠注射液500ml:4.5g(029瓶 3.84/瓶
309769**0.9%氯化钠注射液250ml:2.2bg(025瓶 3.27/瓶
310890**乳酸钠林格注射液500ml/瓶31瓶 5.1/瓶
756156*白眉蛇毒血凝酶粉针1KO/支7支44.8/支
756319*水深性维生素粉针复方5支9.2/支
757184*尿液酶粉针10万10/支6支43.8/支
757250*脂溶性维生素II粉针复方5支42.5/支
757272依达拉奉注射液20ml:30mg/支9支102.3/支
757591*莫沙比利片5mg*10片/盒10片26.1/盒
758670*复方氨基酸（9AA）250ml:13.98g5瓶8.6/瓶
758701**葡萄糖氟化钠注射500ml/瓶1瓶 3.4/瓶
备注：1.住院费用累计 是指自入院至计费日期”止发生的费用
2.当日清单费用是指系统已记帐的费用、医保、自费支付费用以结账时医保系统回传数据为准、本清单
3.以上清单如有疑问，请向责任护士查询
商丘市第一人民医院住院费用汇总清单位
姓名：王春萍 住院号：0668830（1） 床：15 科：神经内二科 费别：自费 日期：2
项目编号费用项名称规格数量计量单位单价（元）
西药费
759062*多索茶碱粉针0.1g/支30支20.9/支
759329*尼莫地平注射液10ml:2mg/支120支10.6/支
767205*硝苯地平缓释片10mg*16片/盒18片 5.5/盒
790307*吡粒西坦注射液100ml:20g/瓶2瓶26.4/瓶
790422托拉塞米注射液2ml:10mg/支39支20.1/支
790532纳美芬注射液1ml:0.1mg/支20支238/支
790564*特布他林雾化溶液2ml:5mg/支47支 5.9/支
790591**10%葡萄糖注射液500ml/瓶5瓶 3.81/瓶
790592**5%葡萄糖注射液100ml/瓶18瓶 2.3/瓶
790593**5%葡萄糖注射液250ml/瓶1瓶 3.35/瓶
790594**5%葡萄糖注射液500ml/瓶34瓶 3.73/瓶
790598**0.9%氟化钠注射液100ml:0.9g（0162瓶 2.7/瓶
790601血必净注射液10ml*5支/盒35支47.5/支
790607**0.9%氟化钠注射液10ml:90mg（0.9137支 1.5/盒
790611**2%利多卡因注射液5ml:0.1g/支2支 1.7/盒
790612**庆大霉素注射液2ml:40mg（4万48支 1.6/盒
790613**阿米卡星注射液2ml:0.2g*10支30支 4.5/盒
790620**氨甲苯酸注射液10ml:0.1g*5支6支 4.8/盒
790625**肝素钠注射液2ml:1.25mg*121支90.4/盒
790631**地寨米松磷酸钠注射液1ml:5mg*10支/4支 1.4/盒
790653**异丙哆注射液2ml:50mg*10支1支 2.1/盒
790656*复方氨林注射液2ml*10支1支2/盒
790670*门冬氨酸钾镁注射液2ml*10支/盒5支 1.8/盒
790635**头孢呋辛钠粉针5ml:25mg*5支/10支51.3/支
790690*灭菌注射用水 1.5g13瓶 2.8/瓶
791804*奥美拉唑钠粉针500ml/瓶7支70.5/支
792258*布地奈德混悬液42.6mg/支47支18.4/支
792361生理氯化钠溶液1ml:5mg*19支/10瓶8.8/瓶
795958**胰岛素注射液10ml:400/支26支20.5/瓶
小计： 1846 22，665.78
诊察费
1102002001住院诊查费19床日2
小计： 19 38.00
费19
日 2.4110900000医疗废物处置费437小时21203000013氧气吸入2次 2.5120400001皮下、皮内、肌肉注射26次4120400002静脉注射10次10120490004动脉加压注射26第一瓶瓶5
120400006住院静脉输液
备注：1.住院费用累计 是指自入院至计费日期”止发生的费用2.当日清单费用是指系统已记帐的费用、医保、自费支付费用以结账时医保系统回传数据为准、本清单
3.以上清单如有疑问，请向责任护士查询
项目编号费用项名称规格数量计量单位单价（元）
费
1204000060住院静脉输液344lm 瓶21204000062微量泵小时后按50%161小时4120400010静脉穿刺置管术1次12120400011中心静脉穿刺置管术1次541207000017雾化吸入64次6120800001鼻饲管置管
取消原12080001次91208000011鼻饲管注食26次2120900001胃肠减压12008160号2日17121400002间断引流管冲洗8次91216000010留置导尿1第一天101216000011留置导尿（加一天）20加一天3250302001葡萄糖测定6次72503020080全血乳酸测定1项22310205008电脑血糖监测不得与其它项目70试验项9310701029床边心电图加收2次9311000031膀胱灌注16次173********气压48每部位8340200043营养测评1次17s310701002持续中心静脉压力监测14小时9
小计： 242447
中成药液
757919痰热清注射液10ml/支30支36/支757928参芪扶正注射液200ml/瓶6瓶158/瓶790508醒脑静注射液5ml/支2支30.3/支
小计： 38 2,100.60 金
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商丘市第一人民医院住院费用汇总清单位
姓名：王春萍 住院号：0668830（1） 床：15 科：神经内二科 费别：自费 日期：2金额合计： 39354.89元
备注：1.住院费用累计 是指自入院至计费日期”止发生的费用
2.当日清单费用是指系统已记帐的费用、医保、自费支付费用以结账时医保系统回传数据为准、本清单
3.以上清单如有疑问，请向责任护士查询
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