一例关于血管性痴呆的案例分析小牛血清去蛋白注射液
患者徐某，男，56岁，职员。
主因走路不稳，反应迟钝2月收入神经内科；
病人于2月前无明显诱因突然出现走路不稳，言语欠流利，反应迟钝，饮水呛咳频繁，尚能听懂他人问话，无头痛及头晕，无恶心呕吐，无肢体抽搐及意识障碍，无大小便失禁，来我院就诊行MRI示“脑干及双侧大脑半球多发梗塞灶，脑室扩大伴脑白质变性”，头CTA示“未见明显异常”，考虑“脑梗塞”予“拜阿斯匹灵，长春西丁，辛伐他丁，胞二磷胆碱胶囊，甲磺酸二氢麦角碱”等，上述症状逐渐好转，但反应迟钝渐有加重，表现有忘事，回答问题较慢等，于当地医院就诊考虑与口服药物有关，遂停用口服药物，并行头CT检查示“脑干及双侧大脑半球多发梗塞灶”，为行进一步遂入我院门诊以“认知障碍”收住我科。 患者既往有“脑干梗死”病史6年，遗留有饮水呛咳，近6年小便偶有失禁。
入院后查体：
神志清，言语稍欠流利，计算力可，远记忆力差，定向力正常，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，光反应灵敏，伸舌居中，余颅神经查体无异常，四肢肌力V0，肌张力正常，四肢腱反射等叩（++），左侧babinski’s及chaddock’s阳性，右侧babinski’s阳性，右侧chaddock’s可疑阳性，双侧感觉及共济查体无异常，颈无抵抗，romberg’s阴性。
入院各种实验室检查：
头MRI：脑干及双侧大脑半球梗塞灶，侧脑室增大，脑白质变性。
头CT：脑干及双侧大脑半球小软化灶。
入院初步诊断：颅内病变，血管性痴呆；给予完善血常规、尿常规、便常规+潜血，生化全项等常规检查；行颈动脉超声，TCD了解颅内外动脉情况；予头颅MRI复查；上予以小牛血清去蛋白肠溶胶囊10mg tid po及奥拉西坦胶囊0.8g tid po。
临床进程：
入院第2天：患者言语欠流利，行动迟缓。T:36.5℃，P：78次/分， R：20次/分，BP：130/90mmHg实验室检查：血常规：RBC：5.31T/L,HB:165g/l，WBC：6.77G/L，血小板：176G/L，N%：61.5%，L%:28.4%；血生化：BUN:5.5,Cr：74umol/l，胆固醇：3.6mmol/l，甘油三酯：2.65mmol/l，
GLU:4.14mmol/l，AST:24IU/L，ALT:36IU/L,TBIL:12.5umol/l，DBIL:4.37umol/l，K:4.00mmol/l，Na:141mmol/l，Ca:2.56mmol/l，总蛋白：73.52g/l，白蛋白：45.91g/l，球蛋白：27.61g/l；医生查房意见：病人系中年男性，目前症状表现言语欠流利，行动迟缓，据颅脑MRI结果考虑病人病变位于脑干及双侧大脑半球，考虑血管性痴呆，该病人有高级皮层功能欠佳，行动迟缓，有大小便失禁病史，头CT有脑室增大及脑萎缩，可进一步检查以鉴别之。现主要予小牛血清去蛋白营养神经，改善脑代谢，观察病情。 入院第3天：患者言语稍欠流利，行动迟缓，饮食睡眠可，未再有大小便失禁。嘱患者家属：患者反应迟钝，记忆力较差，护士发放药品后要按时提醒和协助患者服药，注意观察患者，做好生活护理，减少并发症的出现。
入院第4天：患者做腰穿后测压力为155mmH2o，嘱去枕平卧6小时，整个过程病人无不适反应。上加用单唾液四己糖神经节苷脂注射液 100ml qd ivgtt营养神经，药师提示应注意其过敏反应。
入院第6天：患者言语稍欠流利，行动迟缓，饮食睡眠可。病人存在多发性脑梗死，结合颅脑MRI示存在脑萎缩及脑室增大，考虑与多发性脑梗死有关，但病人TCD未见明显异常，入院后风湿免疫及同型半胱氨酸、生化结果正常，需进一步行辅助检查以明确病因，现予营养神经、改善脑代谢，观察病情。
入院第12天：患者下地走路平稳，行动仍较迟缓，语速慢，饮食睡眠可。病人现症状无明显加重，自诉言语及行动较前好转，注意双下肢动脉及心脏彩超结果，观察病情。
入院第19天：患者言语尚流利，行动稍迟缓，饮食、睡眠可。体征：T:36.0℃，P：68次/分，R：20次/分；经食道心脏彩超示，卵圆孔未闭，请心脏科会诊，会诊建议患者年龄较大，不宜进行手术。余同前，患者病情平稳，予出院。出院带药：氯吡格雷片 75mg qd po
阿托伐他汀钙片 20mg qn po
奥拉西坦胶囊 0.8g tid po
（二）讨论：
1、关于血管痴呆
老年期痴呆[1]是老年期常见的一组慢性进行性精神衰退性疾病，在老年人的疾病谱和死亡谱中占有重要的位置，包括老年性痴呆（AD）、血管性痴呆（VD）及其他类型痴呆等。
AD多数起病于65岁以后，女性多于男性。本病起病隐袭，进展缓慢。临床表现为持续进行性的记忆、语言、视空间障碍及人格改变等。轻度的近事遗忘和性格改变是本病的早期症状，随后理解、判断、
计算等智能活动全面下降，导致不能工作或操持家务，生活不能自理，口齿不清、语言混乱。一般经5～10年发展为严重痴呆，直至终日卧床不起，最后常因褥疮、骨折、肺炎等并发症或重要脏器功能衰竭而死亡。[2]
VD的发病年龄常常在50～60岁间。VD起病急缓不一，有的病人在一次或多次卒中发作后起病，而有些病人却没有明显的卒中发作。VD多为阶梯式发展，一次一次叠加，直至出现全面痴呆。[3]临床表现形式常与脑血管病损部位、大小及次数有关，主要分为两大类，一是痴呆症状，二是血管病脑损害的局灶性症状。
由此可见：AD与VD从发病年龄（AD多为65岁以后，VD则常常在50～60岁间）、起病特点（AD起病隐袭，进展缓慢，而VD多为阶梯式发展，一次一次叠加）、临床表现(AD有持续进行性的记忆、语言、视空间障碍及人格改变等，VD 具有局限性神经系统症状及体征（由于脑血管受损的部位不同，可出现不同的症状和体征）等方面均有所不同。
该患者脑干梗死病史六年，言语欠流利，反应迟钝，表现有忘事、记忆力差、回答问题较慢等，诊断为血管性痴呆，诊断明确。
2.血管性痴呆的：
血管性痴呆的目标是改善认知功能；延缓或阻止痴呆的进展；抑制和逆
转痴呆早期部分关键性病理过程；提高患者的日常生活能力和改善生活质量；减少并发症，延长生存期；减少看护者的照料负担。由于VD是由脑血管病变引起的痴呆，主要针对三个方面，一是控制脑血管病危险因素，二是预防中风，三是改善认知功能。
2.1控制脑血管病危险因素在生活中应注意血压、血糖的控制，忌烟戒酒，饮食中多食用富含水果和蔬菜，同时减少钠且增加钾的摄入，则可降低脑血管病的发生危险，并应该注意锻炼身体每天至少适度锻炼30分钟，可以减少脑血管病的发生。对于该患者来说，其应该在饮食和锻炼上控制危险因素。
2.2预防中风患者出院后应坚持服用抗血小板药物进行缺血性卒中的二级预防，防止再次发生脑梗死，加重认知功能障碍。
2.3改善认知功能改善认知功能的药物亦称益智药，是指痴呆患者认知功能损害症状的药物，用以改善患者的认知功能或延缓认知功能的衰减。
[4]其主要作用机制为增强酶的活性及改善脑组织代谢，或改变痴呆的病理过程，或加强神经递质的合成和代谢以恢复大脑功能及信息传递，或改善脑血流供应及脑细胞对氧、葡萄糖等的利用，从而减少致病因子对脑的损害，使受损脑组织的功能恢复。按促认知药的药理作用可分为作用于r氨酪酸衍生物类、脑血管扩张剂、促脑代谢药等类，各类之间的作用又互有交叉。
r氨酪酸衍生物类药物主要包括吡拉西坦、茴拉西坦和奥拉西坦。
吡拉西坦注射液能激活、保护脑神经元，改善各种类型脑缺氧及理化因素造成的脑损伤，改善微循环和红细胞柔韧性，抑制血小板凝集等。适用于脑动脉硬化及脑血管意外所致的记忆和思维功能减退，轻中度老年期痴呆。达峰时间30～40 min，半衰期为4～6小时。本品可透过血脑屏障。在体内不发生降解和生物转化，服药后20～30小时原药94％～98％从尿排出。
茴拉西坦胶囊为吡咯环酮类化合物，对谷氨酸有关受体功能有上调作用，尤其对左旋谷氨酸受体有特异作用，能改善脑功能，增强记忆效能。适用于脑供血不足、认知损害、脑梗塞后抑郁和焦虑。口服吸收后，血中达峰时间为25～32min，半衰期为30～40min。
奥拉西坦胶囊可促进磷酰胆碱和磷酰乙醇胺合成，透过血脑屏障对特异性中枢神经道路有刺激作用，改善智力和记忆，适用于轻中度血管性痴呆、老年性痴呆以及脑外伤等症引起的记忆与智能障碍。[5]
综合考虑三种药品的适应症（奥拉西坦和吡拉西坦的适应症更适合血管性痴呆），剂型（吡拉西坦是注射剂，为提高患者的依从性，宜选择口服剂型）等因素，该患者选择奥拉西坦胶囊 0.8g tid po。奥拉西坦可明显提高梗死部位脑组织对葡萄糖的利用，有利于脑血管病患者的康复，提高其认知能力。
3、血管性痴呆的用药教育
对于该患者来说，该患者是由于脑梗死的反复发作导致痴呆，与老年性痴呆不同（由于老年神经退行
性变引起），为防止痴呆状况继续发展，所以脑梗死的二级预防就显得尤为重要，所以患者出院带药中有氯吡格雷[6]，告知患者要坚持服用，预防脑梗死的再次发生，并告知患者家属要清理危险的物品，例如利器、热水、玻璃等，电源插座不应让患者伸手可及，必要时可在电源插座加盖，地面要清洁干燥，以防患者滑倒；给病人随身携带标示卡，卡片要写上其姓名、住址、，以防万一走失，可得到他人的帮助。
参考文献：
[1] 中华医学会. 老年期痴呆防治指南[M]. 1. 北京：北京大学医学出版社, 2007 :2-36.
[2] 贾建平. 神经病学[M]. 6. 北京：人民卫生出版社, 2010 :214-219.
[3] 王丽娟, 赵洁皓, 黄智恒. 当代心脏病学最新进展[M]. 1. 吉林：吉林出版集团, 2008 :630-639.
[4] 王体强, 徐楠, 王浴生. 新型益智药奥拉西坦的药理与临床应用进展[J]. 四川生理科学杂志, 2002, 24(4):145-148.
[5] 王爱. 奥拉西坦血管性痴呆疗效观察[J]. 中国现代药物应用, 2010, 4(3):123-124.
[6] 中华医学会神经病学分会脑血管病学组缺血性脑卒中二级预防指南撰写组. 中国缺血性脑卒中和短暂性脑缺血发作二级预防指南2010[J]. 中华神经科杂志, 2010, 43(2):154-160.
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