感染是人工关节置换术后最严重的并发症之一，不仅给患者带来多重的手术打击，而且耗费巨大的医疗资源。近10年来，人工关节置换术后感染率明显下降，但目前接受人工关节置换术患者的增长速度已远远超过感染率下降的速度，因此术后感染的问题不容忽视。
一
细胞芯片
发病原因
人工关节置换术后感染，应视为医院内感染，致病菌耐药性强。最常见为葡萄球菌，占70%～80%，革兰阴性杆菌、厌氧菌和非A族链球菌也常见。
二
发病机制
感染分为两类：一类是早期感染，另一类是晚期感染或称为迟发感染。早期感染是手术中细菌直接进入关节引起，常见为表皮葡萄球菌。迟发感染多为血行性传播引起，多见金黄葡 萄球菌。曾经施行过手术的关节，较易感染。如人工关节置换术后再次返修病例，感染率为10%，因类风湿关节炎行关节置换者感染率也较高。
大部分感染发生在术后几个月内，最早可出现于术后两周，也有晚至几年才出现，早期主要表现为急性关节肿胀、疼痛和发热，发热症状须与其他并发症鉴别，如术后肺炎、泌尿系感染等。
发生早期感染者，术后3天体温不仅不恢复，反而升高。关节疼痛不仅不渐减轻，反而渐渐加重，静止时有跳痛。切口有异常渗出或有分泌物。这时应仔细检查，不要轻易把发热归因于术后肺部或泌尿系等其他部位的感染所致。也不要简单把切口渗液视作脂肪液化等一般常见的渗出。同时还应鉴别感染是位于浅表组织，还是深及假体周围。 晚期感染患者，大多已离开医院，关节肿胀、疼痛、发热可能并不严重。半数患者可无发热。表皮葡萄球菌可引起无痛性感染，仅有10%患者白细胞计数增多。血沉升高较常见，但又不具备特异性。有时把疼痛误诊为假体松动,后者的疼痛与运动有关，休息时应减轻，而炎症性疼痛，休息时不减轻。但是有人认为假体松动的主要原因是迟发慢性感染。
三
1、血液学检查：
主要包括白细胞计数加分类、白介素6(IL一6)、C反应蛋白(CRP)及红细胞沉降率(ESR)。血液学检查的优点是简便易行、能快速得出结果。ESR、CRP特异性较低。IL-6对判断术后早期假体周围感染具有重要价值。
2、影像学检查：
∙X线平片：对感染的诊断既不敏感也无特异性
膝关节置换感染X线片
∙关节造影术：在感染诊断方面主要的代表性表现为滑液的流出和脓肿。
∙CT：显像关节渗液、 窦道、 软组织脓肿、 骨质侵蚀、 假体周围骨质吸收。
∙MRI：对关节液和脓肿的早期检测高度敏感,在假体周围感染诊断中无法广泛应用。
∙超声：积液。
3、核医学
锝-99骨扫描对于关节置换术后假体周围感染诊断的敏感度为33%,特异度为 86 % , 铟-111标记的白细胞扫描对假体周围感染的诊断更有价值,其敏感度为 77 %,特异度为 86 %,当两种扫描方法同时用于关节置换后假体周围感染的检查时可达到更高的敏感度、 特异度和精确度。目前这种检查仍是核医学诊断假体周围感染的金标准。氟脱氧葡萄糖 -正电子发射断层扫描( FDG-PET ) 。检测的是在感染区域内葡萄糖摄入增高的炎症细胞。
4、分子生物学技术
∙PCR：敏感性高，假阳性
∙基因芯片技术：研究阶段。
5、关节腔穿刺：
∙关节液的细胞学检查、 细菌培养和药物敏感试验
∙此方法简单、快捷又精确
∙在髋关节感染方面,结合 ESR及 CRP增高的情况下,关节液白细胞计数 > 3 000/m l是证明假体周围感染存在的最好标准
膝关节关节腔穿刺
6、术中快速冰冻切片病理组织检查
对假包膜或假体周围组织送术中快速冰冻切片进行病理组织学检查, 是最常用的术中检查方法。冰冻切片常应用 Feldman的诊断标准,即至少在 5个独立的显微镜视野下, 每高倍镜( 400倍)下大于或等于5个中性粒细胞。有研究表明此法的敏感度和特异度将分别超过 80%及 90 %。该法目前是临床上术中诊断较适用的金标准。
7、病理组织的细菌培养
对假体周围组织进行细菌培养对诊断感染具有较高的特异,一直被视作诊断假体周围感染的金标准,并且同时可以做药物敏感试验。
四
鉴别诊断
表皮葡萄球菌引起的无痛性人工关节感染更难与假体松动鉴别。必须依靠X线和其他检查来证实。
五
1、单纯抗生素保守
Tsakaysma和se,gawa将关节置换术后感染分成四型，I型无症状型，患者仅在于翻修术中组织培养发现有细菌生长，且至少有两份标本中培养出相同细菌；II型为早期感染，发生在术后一个月内；IIl型为迟发性慢性感染；IV型为急性血源性感染。抗生素原则是敏感、足量、足时。而手术前关节腔穿刺及术中组织培养对于正确选择抗生素是具有重要意义。细菌培养为阳性的I型感染，单纯应用敏感抗生素静滴注6周，可取得良好的疗效。
2、保留假体、 清创引流、 置管冲洗术
采取清创保留假体的前提是假体稳定且为急性感染。感染菌明确，细菌毒力低且有敏感抗生素，清创时可更换内衬或垫片。文献报道单纯抗生素治愈率仅为6％，抗生素加清创保留假体的治愈率为27％。
适用于感染早期或急性血源性感染,假体固定良好; 同时明确为低毒力细菌感染, 对抗菌素敏感者。方法包括彻底清创、 抗菌素冲洗引流 (持续时间 6周 ),术后全身静脉抗菌素使用 (持续时间 6周 ~ 6月 )。其缺点: 失败率高 (达 45% ), 周期长。
3、一期翻修术
具有创伤小、住院时问短、医疗费用低、伤口瘢痕及关节僵硬程度轻，有利于术后关节功能的恢复等优点。该方法主要适用于早期感染及急性血源性感染。
一期置换即一步法仅限于低毒感染、清创彻底、抗生素骨水泥、并有敏感的抗生素的情况。根据术中组织冰冻切片的结果，如白细胞少于5个／高倍野。则提示为低毒感染。经彻底清创后行一期关节翻修，术后感染无复发。
彻底清创后, 立即进行假体再置换, 无需旷置过程。具有创伤小、 周期短、 费用低等优点, 但术后感染复发率较高, 据统计约在 23% ~ 73%之间。一期假体再置换主要适用老年患者, 同时不合并下列任何一项: ( 1)置换关节有多次手术史; ( 2)窦道形成; ( 3)严重感染 (如化脓性 ), 周围组织缺血、 瘢痕化; ( 4)清创不彻底残留部分骨水泥; ( 5) X 线片提示骨髓炎; ( 6 )骨缺损需要植骨; ( 7)混合感染或毒力强的细菌 (如链球菌属 D、 革兰氏阴性菌、 尤其假单孢菌等 ), 或者真菌、 分支杆菌感染; ( 8)细菌培养不明确者。
豫公网安备41160202000603
站长QQ:729038198
关于我们
投诉建议