2022年成人急性淋巴细胞白血病诊疗规范

成人急性淋巴细胞白血病诊疗标准

（2022年版）

—、概述

急性淋巴细胞白血病（acute lymphoblastic leukemia,

ALL）,是一种常见的恶性血液病，生物学特征多样而临床异质性很大，以骨髓和淋巴组织中不成熟淋巴细胞的异常增殖和聚集为特点。ALL占全部白血病的15%,约占急性白血病的30%〜40%。发病率在美国白人中为1.5/10万，黑人为0.8/10 万；男女之比为1.4:lo我国1986年白血病流行病学调查研究显示我国的ALL发病率为0.69/1。万。美国统计资料显示 75%的患者V15岁，发病顶峰在3〜7岁，10岁以后发病率随年龄增长逐渐下降，但50岁以后发病率又略有上升。成人 ALL的中位年龄30〜40岁。通常男性比女性稍多见。ALL 包含B-ALL及T-ALL,其中B-ALL中20%〜30%患者染体伴〔9； 22）〔q34； qll.2） /BCR-ABL1重现性遗传学异常，称为 Ph+ALL。

二、临床表现

急性白血病的临床表现包含骨髓组织受白血病细胞浸润所引起的骨髓正常造血衰竭表现〔如贫血、感染、出血等）以及白血病细胞的髓外浸润引起的异常〔如淋巴结、肝脾肿大等）两大方面。ALL的临床表现各异，病症可以表现比拟隐匿，也可以呈急性，这取决于骨髓被恶性克隆替代的程度和髓外浸润的范围；患者就医前的病症期平均约6周〔可短表4）。但约30%的儿童ALL和50%的成人ALL缺少与临床相关的细胞遗传学异常，基因芯片技术的开展在肯定程度上弥补了这一缺陷。以DNA基因芯片为根底的实验除了了解分类诊断、明确患者的分子学特征外，还可以确定与特别的分子异常、肿瘤表型、临床结果相关的基因表达类型。

表3 ALL常见的细胞遗传学异常及其在儿童、成人患者中的发生率

疾病	涉及的基因		染体异常发生率		检测方法
B-ALL	BCR	ABL	t（9；22）（q34；qll）	成人30% 儿童3%	RT-PCR
	c-MYC	IgH	t （8; 14）（q24； q32）	1%	细胞芯片 FISH
	E2A	PBX1	1（1; 19）（q23； p!3）	5%	RT-PCR
	E2A	HLF	1（17； 19）（q22； p!3）	<1%	RT-PCR
	IL3	IgH 1（5； 14）〔q31；q32）		<1%	DNA-PCR
	MLL	AF1P	t（1； 11）（p32；q23）	<1%	RT-PCR
	MLL	AF4	t（4； 11）（q21；q23）	成人5% 婴儿60%	RT-PCR
	MLL	AF9	t（9； 11）（p22；q23）	<1%	RT-PCR
	MLL	ENL	t（ll； 19）（q23； p!3）	<1%	RT-PCR
	TEL	AML1	t〔12；21）〔pl3；q22）	成人＜1% 儿童20%	RT-PCR
T-ALL	c-MYC	TCRa/8 t （8； 14） Cq24； qll）		2%	FISH
	HOX11	TCRa/8	t （10； 14）（q24； qll）	5-10%	RT-PCR
	LMO1	TCRa/6	t （11; 14）（p!5; qll）	1%	RT-PCR

SIL	TALI	Normal lp32	成人10%	RT-PCR
			儿童20%	RT-PCR
TALI	TCRa/6	t (1； 14) (p32； qll)	1-3%
TCL1	TCRa/8	inv (14) (qll； q32)	<1%	FISH

LM02 TCRa/8 t(ll； 14) (pl3； qll)

5-10%

RT-PCR

表4成人ALL细胞遗传学预后分组
预后	染体特点
良好	del (12p), t (12p),高超二倍体(>50条染
体）
	t (10; 14), t (14qll-ql3), t (12； 21)
中等	正常核型，其他非良好/不良核型
中等-不良	t (1; 19), abn (9p), del (6q)
不良	t (9； 22), t (4； 11), -7, +8, abn (llq23)

低二倍体、复杂核型，t （8； 14）

〔四〕ALL的形态学、免疫学、细胞遗传学、基因分型（MICM分型〕

1985年4月由Van den Bergh等在比利时组成了第一个 MIC〔形态学、免疫学、细胞遗传学）研究协作组，商量并制定了 ALL的MIC分型。高分辩染体分带技术及分子生物学技术的应用，使ALL分型又前进了一步，出现了 MICM 分型〔形态学、免疫学、细胞遗传学及基因分型，表5、6）。它对于推断预后、指导医治及微量残留白血病细胞的检测有重要意义。

表5 B-ALL的MICM分型

			细胞标志			FAB	基因
亚型	核型	CD19	TdT	la CD10	Cyig	Smlg形态学	异常
早B前体-ALL，		+	+	+ -	-	-LI、L2
早B前体ALL	t 〔4； 11）						MLL/AF4
	t （II； 19）						MLL/ENL
	t （12； 21）						TEL/AML1
	t （9； 22） b						BCR/ABL
	t （17； 19）						E2A/HLF
	t （5； 14）						IL3/IGH
一般型-ALL		+	+	+ +	-	-LK L2
一般型ALL	6q-
一般型ALL	近单倍体
一般型ALL	t 或 del （12p）
-般型ALL	t （9； 22）						BCR/ABL
前 B-ALL		+	+	+ +c	+	- LI
前 B-ALL	t （1； 19）						E2A/PBX1
前 B-ALL	t （9； 22）						BCR/ABL
B细胞ALL		+	-	+ +/・	・/+	+d L3
B细胞ALL	t 〔8； 14）						MYC/IGH
B细胞ALL	t （2； 8）						IGK/MYC

B细胞ALL	t （8； 22）						MYC/IGL

B细胞ALL

注：a.过去称为裸细胞-ALL

b.在 T-ALL, t （9； 22）少见。

c.很少数病例CD10 （即cALLA抗原）也可阳性。

d.单个轻链。

表6 T-ALL的MICM分型

	细胞标志a		FAB	基因
亚型	核型 CD7 CD2b	TdT	形态学	异常
早T•前体ALL	+ -	+	LI、L2
早T-前体ALL	t 或 del （9p）
T细胞ALL。	+ +	+	LI、L2
T细胞ALL	t （11; 14）			RHOM/TCRD
	t （I； 14）			TAL1/TCRD
	t （7； 11）			TCRB/RHOM2
	t 〔7； 19）			TCRB/LYLI
	t （10； 14）			HOXI1/TCRD
	t （8； 14）			MYC/TCRA
	t （7； 10）			TCRB/HOX11
	t （1； 7）			LCKfrCRB

注：a.少局部（6%-10%）病例可有la及CD10表达。

b.用单克隆抗体（T11）或E玫瑰花结。

c.有些病例对皮质胸腺细胞标志〔CD1、T6）也可阳性。

〔五〕WHO分型

急性白血病(acute leukemia AL)的高度异质性客观上要求诊断和分型应该综合考虑病因、致病机制、临床表现、细胞形态、免疫表型、遗传学特征、医治和预后等各种疾病要素。1995年至1997年，世界卫生组织〔WHO)召集世界各地著名的临床血液学家和病理学家，在修订的欧洲-美国淋巴组织肿瘤分类(revised European and American classification of lymphoid neoplasms, REAL)的根底上，共同制定了包含 AL在内的造血和淋巴组织肿瘤的诊断分型标准，并于2022 年正式发表。WHO诊断分型标准突出了细胞分子遗传学异常在疾病诊断和分型中的作用，结合病史、形态、细胞化学和免疫表型等来界定病种。2022年又做了修订。但自2022 年WHO更新造血与淋巴组织肿瘤分类后，许多与AL相关的独特生物标志物相继被发觉，这些生物标志物绝大局部X 于基因表达分析和二代测序，显著地改

善了 WHO分类中亚型的诊断标准以及与预后的相关性。于是在2022年春，由 100位国际病理学家、血液病学家、肿瘤科医师和遗传学家组成的临床参谋委员会提出了新的修改意见。修订版仍遵循旧分类的原则，按形态学、免疫表型、细胞遗传学和分子基因来定义具有临床意义的独立病种。因此，2022年WHO造血与淋巴组织肿瘤分类仅是对原有类型做了必要的修正和补充，增加了近年来被认识和明确的新类型。下面将详细介绍2022版AL的WHO诊断分型及各分类亚型的形态学、免疫表型和遗传学特征〔表7)。

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