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二级妇幼保健院设置标准

一、床位：

住院床位总数20至49张

二、科室设置：

（一）科室设置：

（一）业务科室：妇幼保健科、婚姻保健科、围产保健科、优生咨询科、乳腺保健科、儿童保健科、儿童生长发育科、妇儿营养科、儿童五官保健科、生殖健康科、计划生育科、妇产科、儿科、健康教育科、培训指导科、信息资料科；

（二）医技科室：药剂科、检验科、影像诊断科、功能检查科、手术室、消毒供应室。

三、人员：

（一）专业技术人员不少于40人基础上，按床位数1：14增加编制；

（二）卫技人员占职工总数80%以上，主要科室负责人应具有主治医师以上职称。

四、房屋：

（一）在保健业务用房面积不少于500平方米的基础上，按每床建筑面积不少于45平方米、母婴同室每床不少于50平方米增加总面积；

（二）病房每床净使用面积不少于5平方米，母婴同室不少于6平方米、分娩室面积不少于30平方米。

五、设备：

（一）基本设备：

妇科检查床产床

妇科仪电动吸引器

节育手术器械综合手术台

乳腺透照仪 B超

心电图双目显微镜

多普勒胎心诊断仪新生儿抢救台

儿童体格测量用具 200mAX光机

同视机新生儿保温箱

儿童口腔保健椅高压灭菌设备

儿童智力测查工具洗衣机

电冰箱血红蛋白测定仪

分光光度计离心机

水浴箱电视机

录、放像机救护车

（二）病房每床单元设备：与一级妇幼保健院相同；

（三）有与开展诊疗科目相应的其他设备。

六、制定各项规章制度、人员岗位责任制，有国家制定或认可的保健、医疗、护理技术操作规程，建立了不同形式妇幼保健保偿责任制。

八、注册资金到位，数额由各省、自治区、直辖市卫生行政部门确定。

十一、分娩管理

评审标准	评审要点
3.11.1机构和相关人员按照《中华人民共和国母婴保健法》及其实施办法以及卫生计生行政部门有关规定取得相应资质。
3.11.1.1 机构和相关人员按照《中华人民共和国母婴保健法》及其实施办法以及卫生计生行政部门有关规定取得相应资质。	【C】 1.机构具备卫生计生行政部门核准的相关资格。 2.助产技术人员取得《母婴保健技术考核合格证书》。 3.分娩室“24小时×7天”服务，每例接产时必须由2名以上助产技术人员在场，高危妊娠分娩时必须有产科医师和新生儿医师在场。 4.相关助产人员知晓本岗位的履职要求。
	【B】符合“C”，并 1.每年对已经取得《母婴保健技术考核合格证书》助产人员，进行能力与安全评价，有记录。 2.助产人员有继续教育培训计划和执行记录。
	【A】符合“B”，并有相应的管理组织及主管职能部门监管。
3.11.2有分娩质量管理相关制度，明确人员职责。建立分娩风险管理和预警的制度与流程。
3.11.2.1 有助产管理和分娩质量管理相关制度和人员职责，制订分娩管理质量和持续改进方案并落实。	【C】 1.有各项助产管理和分娩质量管理的相关工作制度及执行记录，有专人负责。 2.相关助产人员知晓本岗位的管理制度要求。 3.根据相关法律法规、规章制度和相关标准，结合本院实际，制订分娩质量和持续改进方案。
	【B】符合“C”，并 1.由中级职称以上医师负责产房质量管理。 2.科室至少每季度对方案执行和制度落实进行考核评价，有记录。 3.对考核结果进行分析，并提出改进措施。
	【A】符合“B”，并科室有定期检查的结果，有持续改进的事实。
3.11.2.2 建立分娩风险管理和预警的制度与流程，确保助产技术项目安全、有效、适宜。	【C】 1.建立分娩风险管理和预警的制度与流程。 2.有分娩风险防范的相关制度与程序文件。 (1)有产房的质量与安全管理制度。 (2)有分娩相关的各种诊疗常规。 (3)有明确的岗位职责，各级医护人员知晓自己的岗位职责。 (4)有明确的质量安全指标。 (5)定期召开医疗安全会议，并有相应记录。 3.有分娩风险防范的具体措施。 (1)产房人员熟悉产房各项安全管理制度，并严格执行。 (2)有定期各项安全指标的院内抽查及科内自查，并有相应记录。 (3)及时发现安全隐患，记录在案并制订防范措施。 4.有新生儿复苏、心肺复苏、肩难产、产后出血、子痫、羊水栓塞处理流程与措施。 5.助产人员熟悉本岗位的风险防范与预警要求。
	【B】符合“C”，并 1.有记录证实相关管理职能部门执行监管的责任。 2.有定期举行产科急救预警演练的记录。
	【医疗保健器具A】符合“B”，并有相关职能部门定期检查的结果，有持续改进的事实。
3.11.3分娩室设置应布局合理，符合管理规范要求。
3.11.3.1 分娩室设置符合《医院感染管理办法》和《医院隔离技术规范》要求，布局合理，有分娩室的管理制度，有检查监督部门执行记录。	【C】 1.有分娩室的管理制度。 2.产房相对独立，周围清洁无污染源。 3.分娩区总面积应在100平方米以上，应集中设在病区一端，远离污染源，应有污染区、缓冲区、清洁区、隔离产房与污物专用通道。 4.产房应有调温、控湿设备，温度保持在24～26℃，湿度以50～60%为宜，新生儿抢救台温度在30～32℃。各房间应设足够的电源接口。 5.洗手区域水龙头采用非手触式（脚踏式、肘式、感应式），室内配备动态空气消毒装置。 6.隔离待产室和分娩室所有器械应单独使用，用后的产房、产床应彻底消毒。 7.艾滋病病毒感染孕产妇住院分娩的院感防控符合相关要求。
	【B】符合“C”，并 1.有记录证实相关管理职能部门执行监管的责任。 2.缓冲区：面积不小于20m2。 3.分娩间单人单间，每间面积不小于25m2，内设有独立的洗手间；若设置为两张产床的分娩室，每张产床使用面积不少于20m2。 4.有单独的可陪产的独立分娩室。 5.产房设有独立的产科手术室，或产房有到达手术室的快速通道。
	【A】符合“B”，并相关职能部门与医院感染管理部门定期监督检查，有定期检查的结果（问题与缺陷），有持续改进的事实。
3.11.3.2 有产程中所需物品、药品、抢救包、抢救流程图和急救设备，固定位置，定期检查维护，及时补充和更换。	【C】 1.有产程中所需物品、药品、抢救流程图和急救设备的管理制度。 2.配备专门抢救包(如产后出血包括宫纱、气囊填塞器具等、子痫抢救包、羊水栓塞抢救包等)、长效宫缩剂、新生儿复苏器材等。 3.分娩室设备、急救药品齐全，满足分娩操作的需要，固定位置，定期检查维护，及时补充和更换，有定期检查维护记录。 4.相关人员熟悉本部门管理要求，熟悉药品及急救设备位置及性能。
	【B】符合“C”，并 1.配备专门的仪器维修人员、维护手册。 2.科室有每月定期检查产程中所需物品、药品和急救设备的记录，对问题与缺陷有改进措施。
	【A】符合“B”，并相关职能部门（医务科、护理部、药剂科、设备科等）对问题与缺陷改进效果有评价、有记录。
3.11.4加强产程管理。分娩前应进行母婴再评估/诊断。产程中依照规范进行各项诊疗及操作并完整记录。减少孕产妇及新生儿并发症。遇有特殊及处理，应及时与本人或委托人充分沟通，并获得同意，相关内容有记录。

3.11.4.1 按照诊疗规范进行各项诊疗及操作，减少孕产妇及新生儿并发症。	【C】 1.熟练掌握产前检查及正常分娩的处理技术。 (1)高危妊娠的筛查、诊断、处理。 (2)妊娠高血压疾病的诊断及处理。 (3)产科急危重症的早期识别。 (4)各种催、引产术的技术、方法和并发症的处理。 (5)正确绘制产程图。 (6)难产的识别、紧急处理。 (7)产程中母婴监测技术：阴道检查、生命体征的检查、胎心监护、羊水异常的识别等。 (8)软产道损伤的处理技术。 (9)产科出血的预防、诊断、鉴别诊断、正确测量及估计出血量的方法、处理。 (10)心肺复苏技术。 (11)消毒和隔离技术。 (12)健康教育和咨询指导技术。 (13)母乳喂养适宜技术。 (14)新生儿危险因素识别、紧急处理，新生儿复苏技术（包括气管插管）。 (15)预防艾滋病、乙肝和梅毒母婴传播技术。 2.分娩前由具有法定资质的医师和助产人员按照制度、程序进行母婴再评估/诊断，其结果应记录在病历上。 3.用产科诊疗规范、指南及临床路径规范诊疗工作，从临床诊疗流程与病历记录的诊疗方案中证实执行力。 4.相关人员知晓本岗位的履职要求。
	【B】符合“C”，并 1.医务人员掌握各种难产诊疗技术。 2.有各种孕产妇急危重症、高危妊娠和高危新生儿的诊疗规范，有急危重症的抢救流程。 3.产房医护人员经培训考核合格，并有记录（包括新上岗人员培训和再培训）。 4.有高危评分、头盆评分及宫颈评分记录。 5.科室有月度质量监督评估的结果（问题与缺陷）及整改意见。
	【A】符合“B”，并 1.有分娩镇痛技术的应用规范与产程影响的处理流程。 2.每年有至少2次关于产科诊疗规范的再培训，并有书面记录。 3.相关职能部门对质量监督评估的结果（问题与缺陷）及整改效果有评价。
3.11.4.2 无医学指征禁止干预产程进展。产程干预时须有明确的医学指征，有干预效果评价制度及记录。	【C】 1.有明确的产程干预医学指征、流程与操作规程，有促进自然分娩措施。 2.产科医生应掌握产程干预的医学指征，并应进行每年至少1次培训，有书面的培训记录。 3.控制无指征人工破膜率在10%以下、会阴侧切率在30%以下。 4.有缩宫素的使用规范和阴道助产技术的操作规程，如产钳助产、吸引器助产、臀牵引等。 5.中级以上职称的产科医生应熟练掌握产程干预指征；住院医师应基本掌握产程干预指征。 6.开展陪伴分娩和分娩镇痛技术并有记录。
	【B】符合“C”，并 1.产科医生每年至少2次培训，有书面的培训记录。 2.有对孕产妇进行相关宣教的相关制度。产妇基本了解自己接受了哪些产程干预及原因。 3.科室能开展定期评价活动，解读评价结果，有记录。 (1)操作者自我检查。 (2)专（兼）职人员质控活动。 (3)有差错事故防范措施，发生后有报告、检查、处理的流程和规定，并有记录。 4.科室每月组织召开质量评估会议，分析评估上月的围产儿死亡、出生缺陷、新生儿窒息、产后出血、剖宫产率、抗菌药物使用、伤口愈合不良、病案质量、急危重症抢救等事宜，并提出整改措施。 5.科室建立质量安全考评制度，并计入个人绩效考核。
	【A】符合“B”，并有月度产程干预评估结果（问题与缺陷），有持续改进的记录。
3.11.5选择合理分娩方式。有阴道助产及剖宫产手术前评估和审批制度，规范管理急诊剖宫产手术，降低非医学需要剖宫产率。
3.11.5.1 有明确的阴道助产医学指征，阴道助产须经有资质的助产人员评估并实施。	【C】 1.有明确的阴道助产医学指征及技术操作规程。 2.阴道助产须经有资质的主治医师以上人员进行评估及实施。 3.相关人员知晓本岗位的履职要求。
	【B】符合“C”，并 1.有事实与记录证实相关管理职能部门履行监管的责任。 2.科室有月度检查的结果（问题与缺陷）及持续改进的事实。
	【A】符合“B”，并相关职能部门对质量监督评估的结果（问题与缺陷）及整改效果有评价。
3.11.5.2 阴道分娩转行剖宫产有明确的医学指征。有明确的转行剖宫产手术术前评估和审批制度，有明确的剖宫产知情告知制度。	【C】 1.有人工破膜及缩宫素引产和缩宫产的管理流程，并严格执行，对阴道分娩转剖宫产的医学指征有明确的书面规定，实施至少1年以上。 (1)有阴道分娩转行剖宫产手术前评估管理规定，并须经有资质的主治医师以上人员评估审批。 (2)产房中阴道分娩中转剖宫产由中级职称以上医师判定及处理。 (3)阴道分娩中转剖宫产率控制在10%以内。 (4)阴道助产率控制在5%以下，会阴侧切率应低于30%。 (5)新生儿窒息率应在10%以下。 (6)抽查病历医学指征合格率应达到90%以上。 2.有阴道分娩转剖宫产知情告知制度，遵照执行。 3.对相关人员每年至少进行1次再培训，并有书面的培训记录。 4.相关人员熟知本岗位的履职要求。
	【B】符合“C”，并 1.定期对中转剖宫产病例的手术指征与近期并发症进行分析和总结，有记录。 (1)抽查病历医学指征合格率达到100%。 (2)阴道分娩中转剖宫产率控制在8%以下。 (3)会阴侧切率应低于15%。 (4)新生儿窒息率在5%以下。 2.对相关人员每年至少进行2次再培训，并有书面的培训记录。 3.科室有月度检查的结果（问题与缺陷）及持续改进的事实。
	【A】符合“B”，并 1.有事实与记录证实相关职能部门履行监管的责任。 2.相关职能部门有定期检查的结果（问题与缺陷），有持续改进的事实。
3.11.5.3 用制度和流程规范管理急诊剖宫手术，有明确的急诊剖宫产手术管理规范和流程，有急诊剖宫产的管理制度和审批流程。	【C】 1.有实行急诊剖宫产分级管理制度及审批流程，并由主治以上医师决定。 2.有急诊剖宫产绿通道，确诊后30分钟内到达手术室。 3.新生儿急救人员随叫随到。 4.配备超声诊断仪器及技术人员。 5.相关人员知晓本岗位的履职要求。
	【B】符合“C”，并 1.对急诊剖宫产根据危重程度进行分级，记录在病历中。 2.在手术室有施行阴道助产的条件。
	【A】符合“B”，并 1.至少有一名新生儿医师在分娩现场。 2.相关职能部门有定期检查的结果（问题与缺陷），有持续改进的事实。
3.11.5.4 实施剖宫产过程质量控制（指标详见本细则第六章第四节）。（★）	【C】 1.将剖宫产过程质量指标作为规范诊疗行为重要措施。 2.有控制剖宫产的相关保障制度与工作流程，相关医师知晓并遵循。 3.非医学需要剖宫产率控制在10%以下。 4.有术前、术中、术后护理保障措施，提供健康教育服务。
	【B】符合“C”，并 1.至少每月一次对剖宫产过程质量指标执行力进行评价。 2.对存在问题与缺陷有改进的措施。 3.近三年非医学需要剖宫产率呈逐年下降。
	【A】符合“B”，并 1.职能管理部门对问题与缺陷改进措施的成效有评价。 2.用结构质量、过程质量、结果质量指标实施剖宫产质量控制。
3.11.6依照诊疗规范进行各项诊疗及操作。

本文发布于:2024-09-23 00:25:10，感谢您对本站的认可！

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