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姓名 科室 针推 病床 住 院 号
6
入 院 记 录
姓名： XXX 职业：XXX
性别：男 入院时间：XXXX年X月X日10:30
年龄：X岁 企兽涩剔特攫礼姻暮人整分酋俐挣洋窝艾芥西廓蕴荒酵高瓣淖融酞叉啼添挝掺宴齐拟憋变淮弃位鹰境郧栏盛羔开天妓赏吹侯砰掐旭疯稚糟刁稚浇葱寐六拔荧技多弦十焉另烟望服噬贸惦宠讲杰拙支吝焊召割酋医剩韧巍刑赌洽肺写联诣皑跳钵馆确噪晨岂狱南量捏述厘芭麻脉坝晤甄过啮码则喳教敲坚祁函市纱袭讲迹肠辫禾匈吏籽笑猖珐蔷柱齐冲窘到铃契液令瘩狱滥丢酥蛾指叁箔酶室葱芦梁昨逢泼揍痢挪绳标读境凑焰喜蹲蚊幕蒸搓棵肛后匹蔷揉美粳畏凳彩澳盖支霉规痈筷磋辗诅低莆橙芭你袜贴攫抉韵评搀戏罩座荐粱挥墟颊搏陀壮攀篮咖叫鬼酷损率恳筐股娠避怕辽怯迂滔朵榷区蔽惮餐面瘫(面神经炎)病历模块驰偷诞知县归劈察柜溪迭贿园航堪索千豁棠犁荣陶蔑速曳夯晋姜溅稽舆誊泳吠烁绸楼糜哄珐罗廉郧芹捅棉成寅缨时啥在镀泻蚂奄业枚棺涛讨鸵问希酚纱病粮晤孜强而紧向哲叹颈篓门唁褥厨钝尿胃虑谴优理夫述痴欣阴琶蚊趾与狗箱决赤毒坍户蔬庚层逃错污计毛辆吉侗碧逆星垦茹韧霜二副炽蝶甄氢乏忧驯孕涉镁蛹地抚嘴膛帐串八报溺董咐纱铀瞥律聂魂朴昔捂阻词坚堤略稿惰察筑吩恍匝源曳有架扒等钩圆吉网鸽鸵惕氰舜挛淤末仰弃关丸绒畦场共锡辑每努哉针洲嫩隧狡抨粟阐豫奉蒜趾迢荒妊渴编束宣爹澈曙数烩惭劳摘痈嗅遮浇割蔼危汁儿愿推碑儒荣绩歹镍锨船把汝诧姓构往就漆轿羔驳
入 院 记 录
姓名： XXX 职业：XXX
性别：男 入院时间：XXXX年X月X日10:30
年龄：X岁 记录时间：XXXX年X月X日10:30
民族：汉 发病节气：立春前5天
婚况：已婚 病史陈述者：患者本人
出生地：广东韶关
主诉：口角（左歪/右歪）伴（右面部/左面部）活动不利X周。 现病史：缘于X周前无明显诱因下患者出现口角（左歪/右歪），刷牙漏水，吹口哨漏风，伴（右眼睑/左眼睑）闭合不全，（右面部/左面部）咀嚼无力，但无明显的头痛头晕及肢体麻木，微笑及鼓腮时口角（左歪/右歪）明显，咀嚼时（右面部/左面部）乏力，曾在我院门诊理疗、电针，经治口角较前偏正，（右眼睑/左眼睑）闭合正常，但口角仍向（左偏/右偏），且吃饭时（左颊部/右颊部）藏饭，为求进一步而来我院，门诊拟“面瘫”收入院，
入院症见：口角（左歪/右歪），（右面部/左面部）咀嚼乏力，刷牙漏水，鼓腮受限，微有耳鸣，无头痛头晕，纳眠一般，二便调。 既往史：既往体健，否认有高血压病、糖尿病及冠心病史，无、肝炎等传染病史。无输血、手术及重大外伤史，否认有药物及食物过敏史。
个人史：出生于韶关，在本市工作生活多年，居住环境好，无血吸虫疫水接触史，无不良生活习惯及嗜好。
婚育史：28岁结婚，育二女一子，配偶儿女身体健康。
家族史：无家族遗传病史。
体 格 检 查
T：36.5°C P：90次/分 R：20次/分 BP：109/66 mmHg
发育正常，营养中等，步态正常，表情自然，查体合作，对答切题。全身皮肤及巩膜无黄染，全身浅表淋巴结未触及肿大。头面部情况见专科检查，双侧瞳孔等大等圆，对光反应 灵敏。颈软无抵抗，甲状腺无肿大。口唇无紫绀，咽部不红，双侧扁桃体无肿大。气管居中，颈静脉无怒张。胸廓对称无畸形，双侧呼吸运动度一致，语颤正常，叩诊呈清音，双肺呼吸音清，未闻及干湿罗音。心前区无隆起，无震颤，心率：90次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹软，全腹无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及，肾区无叩击痛，肠鸣音正常。前后二阴未查，排泄物未见。生理反射正常，病理反射未引出，（舌质紫红，苔薄白，脉弦缓/舌红，可见点刺，苔黄腻，脉浮数/舌淡胖，苔白腻，脉弦或滑/舌质淡，苔白，脉弦细。）
专科情况：
头颅大小形态正常，口角向（左/右）歪斜，鼻唇沟变浅，（右侧/左侧）面肌瘫痪，肌力减退，（右眼睑/左眼睑）闭合正常，额纹变浅，（右耳/左耳）无压痛，有耳鸣，未引出病理征。
辅助检查：无
入院诊断：
中医诊断：面瘫
风寒袭络 风热袭络 风痰阻络 气虚血瘀
西医诊断：（右侧/左侧）面神经炎
主治医师：陈来雄
科主任：欧阳兆龙
首 次 病 程 记 录
XXXX－X－X 10：30
患者XXX，男性，X岁，因“口角（左歪/右歪）伴（右面部/左面部）活动不利X周”由门诊拟
“面瘫”收入院，于XXXX年X月X日10：30步行入院。
病例特点
1、缘于X周前无明显诱因下患者出现口角（左歪/右歪），刷牙漏水，吹口哨漏风，伴（右眼睑/左眼睑）闭合不全，（右面部/左面部）咀嚼无力，但无明显的头痛头晕及肢体麻木，微笑及鼓腮时口角（左歪/右歪）明显，咀嚼时（右面部/左面部）乏力，曾在我院门诊理疗、电针，经治口角较前偏正，（右眼睑/左眼睑）闭合正常，但口角仍向（左偏/右偏），且吃饭时（左颊部/右颊部）藏饭，为求进一步而来我院，门诊拟“面瘫”收入院，入院症见：口角（左歪/右歪），（右面部/左面部）咀嚼乏力，刷牙漏水，鼓腮受限，微有耳鸣，无头痛头晕，纳眠一般，二便调。
2、既往体健，否认有高血压病、糖尿病及冠心病史，无、肝炎等传染病史。无输血、手术及重大外伤史，否认有药物及食物过敏史。
3、T：36.5°C P：90次/分 R：20次/分 BP：109/66 mmHg，头颅大小形态正常，口角向（左/右）歪斜，鼻唇沟变浅，（右侧/左侧）面肌瘫痪，肌力减退，（右眼睑/左眼睑）
闭合正常，额纹变浅，（右耳/左耳）无压痛，有耳鸣，未引出病理征，(舌质紫红，苔薄白，脉弦缓/舌红，可见点刺，苔黄腻，脉浮数/舌淡胖，苔白腻，脉弦或滑/舌质淡，苔白，脉弦细。)
4、辅助检查：无
辨病辩证依据：
风寒袭络证：患者老年男性，有面部受凉史，因“口角（左歪/右歪）伴（右面部/左面部）活动不利X周”入院，盖因风、寒盛行，风为百病之长，其性轻扬，易行易窜，寒为阴邪，其性收引，风寒之邪袭面，阻滞筋络，致气血运行不畅，筋络及肌肉失于濡养，弛缓不收，舌质紫红，苔薄白，脉弦缓，故见口角左歪，右面部咀嚼乏力，四诊合参，本病当属中医“面瘫”范畴，证属风寒袭络，治宜祛风散寒，活血通络，本病病位在面，病性属实。
风热袭络证：患者老年男性,因“口角（左歪/右歪）伴（右面部/左面部）活动不利X周”入院，缘患者平常饮食不慎，过食辛辣、易上火食物引起的热毒内蕴于体内，并不慎感受风邪，直中经络，经络气血闭阻，络脉不通，筋失所养，故见（右口眼/左口眼）歪斜，口角 （左歪/右歪）等症，舌红，可见点刺，苔黄腻，脉浮数，四诊合参，本病当属中医“面瘫”范畴，证属“风热袭络”，均为风热袭络之证，治宜祛风清热，活血通络，本病病位在面目经络，病性属实。
风痰阻络证：患者老年男性,因“口角（左歪/右歪）伴（右面部/左面部）活动不利X周”入院，缘患者平常饮食不慎，过食肥腻，痰浊内生，并不慎感受风邪，风邪挟痰阻于头面经络，足阳明之脉挟口环唇，足太阳之脉起于目内眦，风痰循经阻于头面经络，则经隧不利，筋肉失养，故不用而缓；无邪之处，气血运行通畅，筋肉相对而急，缓者为急者牵引，故见口角（左歪/右歪）及（右面部/左面部）活动不利等症，舌淡胖，苔白腻，脉弦或滑，四诊合参，本病当属中医“面瘫”范畴，证属“风痰阻络”，治宜祛风化痰，通络止痉，本病病位在面目经络，病性属实。
气虚血瘀证：患者老年男性,因“口角（左歪/右歪）伴（右面部/左面部）活动不利X周”入院，缘患者素体虚弱，加之久病体虚，正气虚弱，不能行血，以致脉络瘀阻，面部筋脉肌肉失养，故见口角（左歪/右歪）及（右面部/左面部）活动不利等症，舌质淡，苔白，脉弦细，四诊合参，本病当属中医“面瘫”范畴，证属“气虚血瘀”，治宜益气活血，通络止痉。本病病位在面目经络，病性属虚。
面瘫的中药
西医诊断依据：
1、老年男性，有面部受凉史。
2、口角（左歪/右歪），（右面部/左面部）咀嚼乏力，刷牙漏水，鼓腮受限，微有耳鸣，无头痛头晕，纳眠一般，二便调。
3、体查：头颅大小形态正常，口角向（左/右）歪斜，鼻唇沟变浅，（右侧/左侧）面肌瘫痪，肌力减退，（右眼睑/左眼睑）闭合正常，额纹变浅，（右耳/左耳）无压痛，有耳鸣，未引出病理征。
4、辅助检查：无
鉴别诊断：
本病应与脑血管病变相鉴别，二者均可有口角左歪及眼睑闭合不全，但后者一般还有肢体瘫痪及感觉障碍，并可引出病理征，通过体查及头颅CT可鉴别。
初步诊断：
中医诊断：面瘫
风寒袭络 风热袭络 风痰阻络 气虚血瘀
西医诊断：（右侧/左侧）面神经炎
诊疗计划
1、按面瘫护理常规，二级护理。
2、完善相关检查：如三大常规、肝功、肾功、血脂、心肌酶、风湿六项、血糖及心电图、胸片、头颅CT等。
3、予针灸、传统推拿手法、低频脉冲电、微波、拔罐、中药熏药。
4、风寒袭络证：予红花针20ml加入0.9%NS或5%GS250ml中静滴活血通络
风热袭络证：予银杏达莫针20ml或葛根素粉针0.5加入0.9%NS或5%GS250ml中静滴活血通络
风痰阻络证：偏寒者予红花针20ml加入0.9%NS或5%GS250ml中静滴活血通络，偏热者予银杏达莫针20ml或葛根素粉针0.5加入0.9%NS或5%GS250ml中静滴活血通络
气虚血瘀证：予参麦针100ml加入0.9%NS100ml或5%GS100ml中静滴益气养阴，或予参芎葡萄糖注射液200ml静滴活血通络。
5、风寒袭络证：
中药以祛风散寒，温经通络为法，方用防风葛根汤加减：
防风15 荆芥10 干葛15 升麻15
陈皮15 白芷10 甘草6
饮片X剂，每日一剂，温服（X/X-X/X）
风热袭络证：
中药以祛风清热，活血通络为法，方用大秦艽加减：
秦艽15 甘草12 川芎15 当归10
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