病 程 记 录
XXXX－XX－XX 8：00 主治医师查房
口角（左歪/右歪），（右面部/左面部）咀嚼乏力，刷牙漏水，鼓腮受限，微有耳鸣，无头痛头晕，纳眠一般，二便调。体查：头颅大小形态正常，口角向（左/右）歪斜，鼻唇沟变浅，（右侧/左侧）面肌瘫痪，肌力减退，（右眼睑/左眼睑）闭合正常，额纹变浅，（右耳/左耳）无压痛，有耳鸣，未引出病理征，舌质紫红，苔薄白，脉弦缓。今日XXX主治医师详问病史、仔细检体之后指示：一、同意目前诊断：中医：面瘫（风寒袭络 风热袭络 风痰阻络 气虚血瘀），西医诊断：（右侧/左侧）面神经炎，二、予电针、推拿、低频脉冲电、微波、拔罐、中药熏药，配合红花针静滴活血通络，三、本病应与脑血管病变相鉴别，二者均可有口角左歪及眼睑闭合不全，但后者一般还有肢体瘫痪及感觉障碍，并可引出病理征，通过体查及头颅CT可鉴别。四、中药以祛风散寒，温经通络为法，方用防风葛根汤加减： 防风15 荆芥10 干葛15 升麻15
陈皮15 白芷10 甘草6
饮片X剂，每日一剂，温服（X/X-X/X）
住院医师：XXX
主治医师：XXX
XXXX－XX－XX 8：00 科主任查房 副主任医师查房
口角（左歪/右歪），（右面部/左面部）咀嚼乏力，刷牙漏水，鼓腮受限，微有耳鸣，无头痛头晕，纳眠一般，二便调。体查：头颅大小形态正常，口角向（左/右）歪斜，鼻唇沟变浅，（右侧/左侧）面肌瘫痪，肌力减退，（右眼睑/左眼睑）闭合正常，额纹变浅，（右耳/左耳）无压痛，有耳鸣，未引出病理征，舌质紫红，苔薄白，脉弦缓。今日XXXX科主任详细查看病人后指示：
一、同意目前诊断：中医：面瘫（风寒袭络），西医诊断：（右侧/左侧）面神经炎，
二、予电针、推拿、低频脉冲电、微波、拔罐、中药熏药，配合红花针静滴活血通络
三、患者X年X性，有面部受凉史，因“口角（左歪/右歪）伴（右面部/左面部）活动不利X周”入院，盖因风、寒盛行，风为百病之长，其性轻扬，易行易窜，寒为阴邪，其性收引，风寒之邪袭面，阻滞筋络，致气血运行不畅，筋络及肌肉失于濡养，弛缓不收，舌质紫红，苔薄白，脉弦缓，故见口角左歪，右面部咀嚼乏力，四诊合参，本病当属中医“面瘫”范畴，证属风寒袭络，治宜祛风散寒，活血通络，本病病位在面，病性属实。
四、本病与面痛相鉴别，后者以面部疼痛为主症，无口眼歪斜，两者可鉴别。
五、面瘫又称“口僻”,《灵枢·经筋》曰:“口僻,急者目不合,…,颊筋有寒,则引急移口,…。”故治宜祛风散寒，活血通络，方选防风葛根汤加减。方中防风辛甘微温，功善发表散风，干葛味辛性凉，能透邪解肌，两者相合散风透邪，共为君药；升麻、荆芥辅助葛根解肌，为臣药；白芷辛，温，归肺、胃经面瘫的中药，功擅祛风散寒，陈皮燥湿行气，共为佐药；甘草调和诸药，是为使药。
该病历书写规范、及时，中医辨病辨证、理法方药正确。
住院医师：XXX
科主任：XXX
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