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贲门失弛缓症090729

贲门失弛缓症临床路径

（征求意见稿）

一、贲门失弛缓症临床路径标准住院流程

（一）适用对象：第一诊断为贲门失弛缓症（ICD 10：K 22.001）

拟行Heller或Heller+抗返流术

（二）诊断依据：

根据《临床诊疗指南-外科学分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社，2007年1月第1版）

1. 病史：可有吞咽后梗噎感，反食或呕吐；病程长，病情可反复；

2. 辅助检查：上消化道钡剂造影可见贲门部鸟嘴样狭窄，贲门上段食管扩张存钡；胃镜可见贲门上段食管食物潴留，粘膜增厚，贲门部关闭但镜体仍可顺利通过。

3. 鉴别诊断：贲门癌；弥漫性食管痉挛；克氏锥虫感染所致Chagas病；结缔组织病导致的食管硬化症。

（三）方案的选择：

根据《临床诊疗指南-外科学分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社，2007年1月第1版）

1. 非手术:

（1）口服药物：钙通道拮抗剂，硝酸盐制剂等；适用于不能耐受扩张及手术的病人，也可作为进一步的准备。

（2）局部注射肉毒碱：适用于高龄或不适于做扩张及手术的病人，也可作为扩张及手术后的辅助。

（3）球囊扩张：适用于药物不满意、病情较重的病人，但不适于小儿及高龄病人。

2. 手术:食管贲门粘膜外肌层切开术或加行抗返流术式，适用于保守无效或伴有严

重并发症的病人。

（四）标准住院日为9-13天。

（五）进入路径标准：

1. 第一诊断必须符合ICD 10：K 22.001贲门失弛缓症疾病编码；

2. 有适应证，无禁忌证；

3. 当患者同时具有其他疾病诊断时，但在住院期间不需特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。

（六）术前准备（术前评估）3-5 天

所必须的检查项目：

1. 血常规、尿常规，血型；

2. 凝血功能；

3. 血电解质、肝肾功能；

4. 感染性疾病筛查（乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒等）；

5. 胸片、心电图；

6. 上消化道造影、胃镜；

根据患者病情选择：食管测压，心脏彩超和肺功能（高龄或既往有相关病史者）；

术前准备：

1. 术前3日开始进流食，并在餐后口服庆大霉素生理盐水和灭滴灵冲洗食管，术前1日禁食;

2. 手术日置胃管，以高渗盐水反复冲洗食管至冲洗液清亮，保留胃管;

3. 如食管内残留物多，可将禁食及食管冲洗时间延长1天。

（七）预防性抗菌药物选择与使用时机：

应按照《抗菌药物临床应用指导原则》（卫医发〔2004〕285号）执行。

1. 预防性抗菌药物选择为第二代头孢类抗菌素；

2. 预防性用药时间为术前30分钟；

3. 手术超时3小时加用一次。

（八）手术日为入院第4-6天

1. 麻醉方式：气管插管全身麻醉；

2. 食管贲门粘膜外肌层切开术或加行抗返流术式；

3. 输血视术中具体情况而定。

（九）术后住院恢复5-7天

4. 术后回监护室监护，继续补液抗炎（抗菌药物+抑制胃酸药物）；

5. 术后1天可下床活动，肠功能恢复后即可进拔出胃管；

6. 如术中无粘膜破损，术后2天可进饮水，术后3天可进流食；如术中粘膜破损，则在术后5天行上消化道碘水造影确诊无食管瘘后开始进流食；

7. 胸管处理同开胸手术；

8. 病人一般情况良好，体温正常，化验白细胞计数及分类正常后停用抗生素。

（十）出院标准：（围绕一般情况、切口情况、第一诊断转归）

1. 病人无进食梗阻或明显返流症状；

2. 一般情况良好，体温正常，各项化验无明显异常；

3. 切口愈合良好。

（十一）有无变异及原因分析：

4. 既往有胸腔或腹腔手术史，可影响手术方式的选择。

5. 因手术后继发食管胸膜瘘，导致术后住院时间延长与费用增加，严重可导致死亡。

6. 住院后伴发其它疾病需要进一步明确诊断，导致术前住院时间延长。

贲门失弛缓症临床路径表单

适用对象：第一诊断为贲门失弛缓症（ICD 10：K 22.001）行Heller或Heller+抗返流术

患者姓名：性别：年龄：门诊号：住院号：

住院日期：年月日出院日期：年月日标准住院日：9-13天

时间	住院第1天			住院第2天			住院第3-5天（术前日）
主要诊疗工作	□ 一般病史询问，体格检查，完善病历 □ 开化验及检查单 □ 请上级医师看病人,制定方案			□ 上级医师查房 □ 汇总辅助检查结果，重点了解贲门梗阻及上段食管扩张状态。 □ 完成必要相关科室会诊 □ 初步确定手术方式和时间 □ 完成病历书写			□ 完成病历书写 □ 签署手术知情同意书、输血同意书、授权委托书、自费用品协议书 □ 向患者及家属交待围手术期注意事项
重点医嘱	长期医嘱 □ 外科二级护理常规 □ 流质饮食临时医嘱 □ 血、尿常规、肝肾功能电解质、凝血功能、血型 □ 胸片、心电图、上消化道造影、胃镜 □ 食管测压，心脏彩超和肺功能（酌情） □ 生理盐水500ml+庆大霉素16万u（30ml餐后）；灭滴灵（30ml餐后）			长期医嘱 □ 外科二级护理常规 □ 流质饮食临时医嘱 □ 生理盐水500ml+庆大霉素16万u（30ml餐后）；灭滴灵（30ml餐后）			长期医嘱 □ 外科二级护理常规 □ 流质饮食临时医嘱术前医嘱 □ 明日再全麻下行食管贲门粘膜外肌层切开术或加行抗返流术式 □ 禁饮食，备皮备血 □ 术前晚灌肠 □ 术前置胃管、尿管 □ 术前30min肌注镇静及抗胆碱能药物（阿托品或东莨菪碱） □ 抗菌药带入手术室
主要护理工作	□ 介绍病房环境和设备 □ 入院护理评估			□			□ 宣教备皮等术前准备 □ 嘱患者禁饮食
病情变异记录	□无 □有，原因： 1. 2.			□无 □有，原因： 1. 2.			□无 □有，原因： 1. 2.
护士签名	白班	小夜班	大夜班	白班	小夜班	大夜班	白班	小夜班	大夜班

医师签名

克氏锥虫时间	住院第4-6天（手术日）			住院5-7天术后第1天			住院6-8天术后第2天
主要诊疗工作	□ 手术 □ 术者完成手术记录 □ 住院医生完成术后病程 □ 上级医师查房 □ 向家属交待病情及术后注意事项			□ 上级医师查房，观察病情变化 □ 观察胃管引流情况 □ 观察胸管引流情况			□ 观察切口情况，有无感染 □ 检查及分析化验结果 □ 观察胃肠功能恢复情况 □ 观察胸管引流情况
重点医嘱	长期医嘱 □ 外科特级护理常规 □ 心电、血压、氧饱和度检测 □ 吸氧 □ 胸管引流计量 □ 尿管引流计量 □ 胃管引流计量 □ 抗菌药物 □ 静脉营养+抑制胃酸药物临时医嘱 □ 根据病人全身状况决定检查项目			长期医嘱 □ 外科一级护理 □ 禁食 □ 抗生素、静脉营养及抑制胃酸药物临时医嘱 □ 止吐、止痛等对症处理			长期医嘱 □ 外科二级护理 □ 流质饮食（视胃肠功能恢复情况而定） □ 抗生素及静脉营养临时医嘱 □ 复查血生化常规、胸片及上消化道造影 □ 换药
主要护理工作	□ 手术当日置胃管行食管冲洗，至冲洗液清亮 □ 术后患者生命体征变化			□ 病人一般状况，切口情况及手术部位情况 □ 鼓励患者下床活动有利于肠功能恢复 □ 术后心理及生活护理			□ 病人一般状况及切口情况 □ 患者下床活动有利于肠功能恢复
病情变异记录	□无 □有，原因： 1. 2.			□无 □有，原因： 1. 2.			□无 □有，原因： 1. 2.
护士签名	白班	小夜班	大夜班	白班	小夜班	大夜班	白班	小夜班	大夜班

医师签名

时间	住院7-10天术后第3-5天			住院6-11天术后第4-6天（出院前日）			至出院日术后第5-7天（出院日）
主要诊疗工作	□ 观察切口情况，有无感染 □ 检查及分析化验结果 □ 观察胃肠功能恢复情况 □ 观察胸管引流情况，根据引流情况决定拔除胸引管			□ 观察切口情况，有无感染 □ 检查及分析化验结果 □ 观察胃肠功能恢复情况			□ 检查切口愈合情况与换药 □ 确定患者可以出院 □ 向患者交代出院注意事项复查日期和拆线日期 □ 通知出院处 □ 开出院诊断书 □ 完成出院记录
重点医嘱	长期医嘱长期医嘱 □ 外科二级护理 □ 流质饮食（视胃肠功能恢复情况而定） □ 抗生素及静脉营养临时医嘱 □ 复查胸片及上消化道造影 □ 换药			长期医嘱 □ 外科二级护理 □ 流质饮食（视胃肠功能恢复情况而定）临时医嘱 □ 换药			临时医嘱： □ 通知出院 □ 出院带药 □ 定期复诊
主要护理工作	□ 病人一般状况，切口情况及手术部位情况 □ 鼓励患者下床活动有利于肠功能恢复 □ 术后心理及生活护理			□ 病人一般状况及切口情况 □ 患者下床活动有利于肠功能恢复			□ 指导患者办理出院手续
病情变异记录	□无 □有，原因： 1. 2.			□无 □有，原因： 1. 2.			□无 □有，原因： 1. 2.
护士签名	白班	小夜班	大夜班	白班	小夜班	大夜班	白班	小夜班	大夜班

医师签名

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