一、将病人安置于抢救室或监护室，保持室内空气新鲜、安静、整洁，温、湿度适宜。 二、卧位与安全：根据病情酌性给予卧位，使病人舒适，便于休息，对昏迷神志不清，烦燥 不安的病人，应采用保护性措施，给予床档、约束带、压疮防治垫等。 三、严密观察病情：做好生命体征监测，心电监护和神智、瞳孔等的观察，及时发现问题， 报告医师，给予及时处置。 四、保持静脉通道通畅，遵医嘱给药，保证。
五、加强基础护理，做到病人卫生三短九洁，即头发、胡须、指甲短；眼、口、鼻、手、足、 会阴、肛门、皮肤、头发、身洁。
六、视病情给予饮食指导，摄入高蛋白、低脂肪、含维生素高的易消化食物。
七、保持大小便通畅，有尿储留者，行诱导排尿无效可行导尿术，需保留尿管，按保留尿管 护理，大便干燥便秘给予灌肠。
八、保持各管道通畅，妥善固定、防脱落、扭曲、堵塞，同时注意无菌技术操作，防逆行感 染。
九、心理护理：勤巡视，关心病人，多与病人交流沟通，消除病人恐惧、焦虑等不良情绪， 以树立病人战胜疾病的信心。
危重病人基础护理常规
⒈ 热情接待病人将病人安置于抢救室或重症病房保持室内空气新鲜温、湿度适宜做好病人及家属的入院科宣教。
⒉ 及时评估 包括基本情况、主要症状、皮肤情况阳性辅助检查各种管道药物情况等。
⒊ 急救护理措施快速建立静脉通道视病情及药物性质调整滴速吸氧视病情调整用氧流量心电监护留置导尿保暖做好各种标本采集协助相应检查必要时行积极术前准备等
⒋ 卧位与安全 ⑴根据病情采取合适体位。 ⑵保持呼吸道通畅对昏迷病人应及时吸出口鼻及气管内分泌物予以氧气吸入。 ⑶牙关紧闭、抽搐的病人可用牙垫、开口器防止舌咬伤、
舌后缀。 ⑷高热、昏迷、谵妄、烦躁不安、年老体弱及婴幼儿应加用护栏必要时给予约束带防止坠床确保病人安全。 ⑸备齐一切抢救用物、药品和器械室内各种抢救设置备用状态。
⒌严密观察病情专人护理对病人生命体征、神志、瞳孔、出血情况、末梢循环及大小便等情况进行动态观察配合医生积极进行抢救做好护理记录。
⒍遵医嘱给药实行口头医嘱时需复述无误方可使用。
⒎保持各种管道通畅妥善固定安全放置防止脱落、扭曲、堵塞严格无菌技术防止逆行感染。
⒏保持大小便通畅有尿潴留者采取诱导方法以助排尿必要时导尿便秘者视病情予以灌肠。
⒐视病情予以饮食护理保持水、电解质平衡及满足机体对营养的基本需求禁食病人可予以外周静脉营养。
⒑基础护理 ⑴电机线圈绕线机做好三短九洁、五到床头三短头发、胡须、指甲短九洁头发、眼、身、口、
鼻、手足、会阴、肛门、皮肤清洁五到床头医、护、饭、药、水到病人床头。 ⑵晨、晚间护理每日2次尿道口护理每日2次气管切开护理每日2次注意眼的保护。⑶保持肢体功能加强肢体被动活动或协助主动活动。 ⑷做好呼吸咳嗽训练每2h协助病员翻身、拍背、指导作深呼吸以助分泌物排出。 ⑸加强皮肤护理预防压疮。 ⒒心理护理及时巡视、关心病人据情作好与家属沟通建立良好护患关系以取得病人信任、家属的配合和理解。
昏迷护理常规
一、 观察要点
⒈严密观察生命体征T、P、R、BP、瞳孔大小、对光反应。
⒉评估GLS意识障碍指数及反应程度了解昏迷程度发现变化立即报告医生。
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⒊观察患者水、电解质的平衡记录24h出入量为指导补液提供依据。
⒋注意检查患者粪便观察有无潜反应。
二、 护理要点
⒈呼唤患者操作时首先要呼唤其姓名解释操作的目的及注意事项。
⒉建立并保持呼吸道通畅取侧卧位头偏向一侧随时清除气管内分泌物备好吸痰用物随时吸痰。
⒊保持静脉输液通畅严格记录所用药物及量。
⒋保持肢体功能位定期给予肢体被动活动与按摩预防手足挛缩、变形及神经麻痹。
⒌促进脑功能恢复抬高床头30—45度或给予半卧位姿势遵医嘱给予药物和氧气吸入。
⒍维持正常排泄功能定时检查患者膀胱有无尿潴留按时给予床上便器协助按摩下腹部促进排尿导尿者或更换尿袋时应注意无菌技术。
⒎维持清洁与舒适取出义齿、发卡修剪指趾甲每日进行口腔护理两次保持口腔清洁湿润可涂石蜡油唇膏防止唇裂定时进行床上檫浴和会阴冲洗更换清洁衣服。
⒏注意安全躁动者应加床档若出现极度躁动不安者适当给予约束意识障碍伴高热抽搐、脑膜刺激征时应给予有效降温并放置牙垫防止咬伤舌颊部固定各种管路避免滑脱。
⒐预防肺部感染定时翻身拍背刺激患者咳嗽及时吸痰注意保暖避免受凉使用热水袋时水温不易超过50度不能直接接触皮肤防止烫伤。
⒑预防压疮使用气垫床骨突出部分加用海绵垫保持床单位整洁、平整。每12h翻身一次。
⒒眼部护理摘除隐形眼镜交家属保管。患者眼睑不能闭合时定时用生理盐水檫洗眼部用眼药膏或凡士林油纱保护角膜预防角膜干燥及炎症。
三、 健康教育
⒈取得家属配合指导家属对患者进行相应的意识恢复训练帮助患者肢体被动活动与按摩。
⒉心理护理关心鼓励患者使患者认识到自己在家庭和社会中存在价值以增加战胜疾病信心。
休克护理常规
一、 观察要点
⒈严密观察生命体征T、P、R、BP柔性线路、心率、氧饱和度的变化观察有无呼吸浅快、脉搏细速、心率增快、脉压减小〈20mmHg、SBP降至〈90mmHg以下或较前下降2030mmHg、氧饱和度下降等表现。
⒉严密观察患者意识状态意识状态反映大脑组织血液灌注情况瞳孔大小和对光反射是否有兴奋、烦躁不安或神志淡漠、反应迟钝、昏迷等表现。mlh
⒊密切观察患者皮肤颜、泽有无出汗、苍白、皮肤湿冷、花斑、紫绀等表现。
⒋观察中心静脉压CVP的变化。
⒌严密观察每小时尿量是否∠30 mlh同时注意尿比重的变化
⒍注意观察电解质、血常规、血气、凝血功能及肝肾功能等检查结果的变化以了解患者其他重要脏器的功能。
⒎密切观察用药后的效果及是否存在药物的不良反应。
二、 护理要点
⒈取平卧位或休克卧位保持病房安静。
⒉迅速建立静脉通道保证及时用药。根据血压情况随时调整输液速度给予扩容及血管活物后血压不升时作好配血、输血准备。
⒊做好一切抢救准备严密观察病情变化行心电、呼吸、血压、血氧等监护。usb暖手鼠标垫
热轧板⒋需要时配合医生尽可能行深静脉穿刺术以便抢救用药随时监测。若无条件做深静脉穿刺应注意大剂量的血管活物对患者血管的影响避免皮肤坏死。
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