中国毕业后医学教育2020 年第 4 卷第 5 期Chinese Journal of Graduate Medical Education Vol. 4 No. 5 2020399 培训试点工作思路探讨
林时辉1，刘春晓2，吴忠均2，吴婧2，徐昉1•
(1.重庆医科大学附属第一医院重症医学科;2.研究生管理处，重庆400016)
摘要：专科医师规范化培训（简称“专培”）是毕业后医学教育的重要组成部分，是在住院医师规范化培训（简称“住培”）的基 础上，继续培养能够独立、规范地从事疾病专科诊疗工作的临床医师的必经途径。内/外危重症医学专科医师被选为第二批专 科医师规范化培训试点专科，充分显现了重症医学在毕业后医学教育中的重要位置，同时对重症医学科开展专科医师培训而言 也迎来了新的发展契机。然而随着专科医师培训的开展和推进，住院医师培训的合格标准、专培基地、临床培训考核、专培导师 及重症医学科研培训等方面均面临全新的压力。在国家的统筹下，这一系列规范的培训过程中，住院医师管理和培训质量将是 重中之重。对于住院医师培训质量的评估将会成为衡量专培效果的重要指标。把握内/外危重症医学专科医师培训的契机，以持续输送合格的重症医学专业化人才为远景的原则，本研究从重症医
激光焊管
学科医师的标准、专培基地与临床培训推进、临床培训考 核方式、培养工作监督和临床科研训练等5个方面，对重症医学科开展内/外危重症医学专科医师规范化培训筹备与临床管理 可能出现的问题进行思考，旨在探索适合中国的重症医学医师培训的方式和方法。
关键词：重症医学；专科医师规范化培训；管理；策略
中图分类号：G420;R-01 文献标识码：A文章编号：2096-4293(2020)05-399-04
DOI ： 10. 3969/j.issn.2096-4293. 2020.05. 003
Standardized training for specialists of critical care medicine in departments of internal
medicine and surgery
LIN Shihui1,LIU Chunxiao2,WU Zhongjun2,WU Jing2,XU Fang1*
(1 •Department o f Critical Care Medicine，the First Affiliated Hospital o f Chongqing Medical University;
2. Postgraduate Management Office, Chongqing 400016, China)
Abstract：The specialized training for specialists is an important part of post-graduate medical education.It is a gateway to training clinicians who can independently and properly engage in the diagnosis and treatment of diseases on the basis of the standardized training of resident physicians.The recent selection of critical care medicine as the second batch of standardized training courses for specialists has fully demonstrated the importance of critical care medicine in post-graduate medical education,and the training of specialists of critical care medicine has ushered in new opportunities of development.However,with the progress of critical care medical specialist training, the training standards,special training bases,clinical training assessments,specialized training instructors,and critical care medical research training are facing new pressures.The quality of student management and training will be the top priority in the process of standardized training.The quality and assessment of training will be an important indicator of the effectiveness of critical care medicine.Continuous delivery of qualified specialists in critical care medicine is our vision.This paper is intended to explore the standards for specialist medical doctors,special training bases and clinical training advancement,clinical training assessment methods,training supervision and clinical research training.
Key words ：critical care medicine；standardized training for specialists；management；strategy
收稿日期：2020-04-06；修回日期：2020-08-20
基金项目：重庆市研究生教育教学改革研究项目（yjg203051，yjg183061)；全国医学专业学位研究生教育指导委员会研究课 题（YX2019-05-01)；重庆市卫生健康委员会重庆市住院医师规范化培训名师计划
通信作者：徐防，E-mail:xufang828@ 126. com
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专科医师规范的培训（简称“专培”）是住院医师 规范化培训（简称“住培”）完成后继续培养其具备独 立、规范从事专科疾病诊疗能力的必经之路:1]。近百 年来，欧美发达国家已形成了相对完善和规范的专科 医师培训体系W1。2015年12月，我国八部门联合颁 发了《关于开展专科医师规范化培训制度试点的指导 意见》。专科医师规范化培训是毕业后医学教育的重 要组成部分，也是在住院医师规范化培训的基础上，继续培养能够独立、规范地承担专科疾病诊疗工作临 床医师的必经途径。原国家卫生计生委和中国医师协会于2016年12月30日正式启动了专培试点工作。2017年遴选了第一批专培试点基地，并开始了培训工 作。2018年6月遴选了第二批专培试点专科，其中包 含了“内科和外科危重症医学”在内的6个学科。重 症医学这一新兴的特殊学科是继2010年原国家卫生 部设立的第一批国家临床重
点专科之后，再次出现在 临床医学专科建设的前沿和毕业后医学教育的重要位置，这使“重症医学”迎来了新的发展契机。根据基 地的细则和培训内容与标准，重症医学科开展的“内/ 外科危重症医学”专培（试点）将涵盖标准的制订、师 资的培训、监督评估、培训考核和平台建设等5大板 块，其培训过程也将得到急诊医学、外科学等相关学科的支持。在国家的统筹下，这一系列规范培训的过 程中，住院医师管理和培训质量将成为重中之重。针对 培训质量的评估也将会成为衡量专培效果的重要指标。因此，针对这一核心问题，本研究对重症医学开展“内/ 外科危重症医学”专培(试点）管理策略探讨如下。
1制订重症医学科医师的合格标准
医学教育是一个塑造“半成品-产品-精品”逐渐 递进的过程，而院校教育、住院医师规范化培训和专科医师规范化培训正是完成这一转换的3个关键环 节[4]。强化人员配备是ICU的需求[5]，但与其他学科 有所不同，重症医学本身就具有涉及经典医学各学科 的跨学科性w，同时在医生从业过程中持续性地直面 生死，也造成了所面临的社会压力、情感压力、心理压 力等巨大。这就要求ICU医生既要有全面、牢固的多 学科知识储备，又要及时对跨学科知识做出综合运用；既要具备内科医师的精准分析、严密思考的特质，又要兼具外科医师熟练地介入操作技能；同时还需要 具备强大的自我心理调节和疏导能力。由此可见，评 价一名重症医学医师是否合格的标准，将涵盖多个维 度，以及涉及具象（包括理论成绩、临床操作和科研思 路等）和意象（包括教师评价、同事评价、患者评价和 其他学科认同等）的内容，甚至还有某些抽象（包括竞 技状态、社会交往能力、心理疏导能力等）环节。因此，只有制订
清晰、具体的目标，才能产生无限接近于理想的成果，可见对“重症医学科医师”合格标准的界 定将会成为“内/外科危重症医学”管理的第一道难题。在临床实际工作中，我们应该抛开重症医学教育 的核心是“综合重症”还是“专科重症”的争论，在对 “重症医学”“呼吸与危重病医学”“危重病医学（麻醉 学）”等源于各专业或学科认知中求同存异，从客观角 度来思考什么样的“ICU医师评价标准”才是重症医 学人对专培的追求。
2保障专科基地与临床培训地有序推进
无论什么专业、何种类型的医师培训都涉及师资 配备、培训场地和病种构成3个方面，这3个方面也是 开展临床医学教育的基础。然而由于我国不同医院ICU建设的时间段及建设的基础不一致（既往常以急 诊、麻醉、呼吸、心内等学科专业为基础开始建设），这 也造成了我国ICU的建制差别很大，甚至在一所大型 综合性教学医院内出现几个不同类别的ICU的情况 也不在少数。直到2008年7月“重症医学”正式被国 家批准为临床医学的下属二级学科（学科代码320.
58)[7]，随后中华医学会也明确提出了“我国三级和有 条件的二级医院均应设立重症医学科”，于是上述情 况才有所改观。但新建设的ICU更多是在新开设的 三级医院和以往无ICU科室的二级医院，这些医院目 前基本尚未获得“内/外科危重症医学”试点的资格。于是，为了应对及突破“3 + 2”模式下专科医师规范化 培训一刀切的局面[8]，在“3+X”模式中X的局限重症 医学专培时间内，本次研究人选的基地包
括：如何克 服病种结构的单一化（如综合丨CU和大量专科ICU并 存的基地）；如何解决综合ICU核心床位不足、周转率 不高的问题（如联合多个专科ICU整合为“综合ICU”联合申报的基地）；如何提高带教师资带教能力（如包 含急诊与重症医学两个临床二级学科的基地），上述 这些都将会成为“内/外科危重症医学”专培中影响培 训效果的重要环节。此外，以外科性质为主的ICU，其 患者具有突出的专科特（如以心胸外科术后患者为 主的基地），其血流动力学检测的特点与以内科疾病(如胺毒血症）为主的综合ICU有所不问，因而在脉搏 指数连续心排血量监测（PiCCO)、心漂浮导管和床旁 超声检查等临床技能培训上就可能会出现解读结果的理念差异。因此，我们更应该以专培医师为核心，以学科合作为导向，突破自身知识结构的束缚，取长 补短，寻及搭建重症医学临床培训固定优质平台的 可行性方案。
3保证专培临床培训考核的时效性
综合ICU内的“疾病”与传统学科的构成是不一 致的，相对于第一批专培试点的专科（如神经外科、呼
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吸与危重病医学、心血管病学）而言，重症医学的疾病 体系性并不成熟，大多是各种原因所引起的原发疾病 发展到危重阶段的临床综合征，突发性强，且病情变 化快。这一原因造成了重症医学临床培训
无法按照经典学科的方式，围绕一种疾病分阶段逐层地递进推 进因此，临床培训过程只能是因“病”制宜在强化基础训练（如深静脉穿刺、血流动力学监测、气管插 管、机械通气等）的基础上，根据接触的疾病做出“模 块式”的组合，这就造成了重症医学临床培训会呈现“碎片化”的可能即使我们可以运用高科技智能化的临床教学模型解决基本操作考核的问题，但是在复 杂的疾病状态下，面对危重症时的临床技能操作过程 本身就是充满变数的，那么完成专培过程中相应的培 训与考核就显得更加闲难国外的相关研究1表明，1/3即将完成ICU培训的专培医师仍旧自评没有做好 担任专科医师的准备。因而，建立一个可供参考的数 据体系，用教师、专培医师在临床培训中的“技术数 据”或“转换的可数据化变量”在多个基地之间来动态 比较、评估及考核更加符合丨CU疾病的特点和重症专 培的要求。从一定程度上来讲，及时（每周，甚至每 曰）与疾病动态变化相关的临床培训数据网络直报分 析与反馈，将为专培的临床培训方案改革提供突破性 的数据支撑。
4落实和监督专培指导医师的实际带教能力
第一批的重症医学专培人员总数初定为171人，其中每个基地单位接收2 ~ 5人w，人数较少，更重 要的是，所有需要接收专培医师的指导医师均要参加 师资培训和认定T作，时间紧、任务重，所以能够首批 获得专培指导医师资格的师资名额有限，且大部分都 是当地业界重症医学的学科带头人：同时，对于重症 专培是选择“套餐式”培训，还是“手把手”地教学，这 本身也是一个两难的决定。加之学科带头人必然承担着繁重的管理丁.作、学术推广T.作、临床工作和科 学研究T.作，因此，能否实现在模块
式教学基础上的“名师一对一”培训就会成为一个亟待解决的问题。除了在“导师制”的框架下专科对口、双向选择外，“双 导师制” “助理导师制”“导师小组制”“亚专科导师”均会成为一种保障重症专培效果的补充选择此外，对于导师的评价应该更为客观，目前比较主流的做法 是，针对导师和专培指导医师的第三方访谈或网络教 评进行有效的监督机制
S做好专培中的临床科研训练工作
医学的发展是临床研究与科学研究的完美结合，学科的发展和建设离不开科学研究与临床之间的相互推动因而，在培养合格的重症医学专科人才时，科研能力也在一定程度上被纳人考量的范围专科医师取得硕士研究生及博士研究生学位的甜提条件是临床与科研能力均达到考核标准，从已经开展的3 个专科的专培运行上来看，临床能力的培训仍旧是S 前的重点。已有研究11表明，经过1 ~2年的临床实践能力训练后，（r•科医师更需要进行科研能力的培 训随着重症医学这一新兴学科日新月异的变化，以及与很多学科存在交叉，因而更容易碰撞出科学研究 的火花。因此，在“内/外科危重症医学”专培中融人 科研能力的培养是利大于弊的专培丁作是否与临床型博士的培养相接轨，这也始终存在争议.一方面，需要考量专培的过程是否能够真正地承扪博士生 的培养重任；另一方面，也需要考f i推广专培的初衷，即提高专科临床能力、培养精品人才。可见，用“与临 床型博士接轨”来提高专培的吸引力似乎并不是一个 很好的方案，只有将专培工作做得更加精细才是提高 其核心竞争的关键对于重症医学专培而言，近年来 我国重症医学专家所组织的多中心研究成果在/W ct-sive Care Medicine 'Critical Care M
edicine 和Critical Cnre 等业界主流的期刊上均已得到展现，这也为提高专培 医师在重症医学方面的科研能力训练提供了 一个良 好的选择方案
综上所述，目前专培已成为重症医学教育的新话 题，也是一个具有挑战性的持续性课题正因为我国国情和医学专业的特殊性，t症医学人才的临床实施 方案才会呼之欲出因此，只有把握好专培的契机，以持续输送合格的重症医学专业化人才作为远景，不 断地完善和加强专科医师的培训和考核制度，才能使 专科医师培训在理念、模式及质量标准上与国际接轨12，进一步探索出适合我国的重症医学专培之路.灯管支架
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4结语
培训基地联合体作为住院医师培训方式中的一
种通行模式，不仅对年轻医师的成长和成才具有重要 作用，还关系着未来医疗机构水平能否得到质的提升，以及众健康能否得到有效保障。目前，住院医 师规范化培训基地联合体建设现状还不尽人意，主基 地还须主动承担领导责任，协同单位必须发挥主动性 和主基地密切联系，把存在的诸如管理主动性不强、各基地的协同管理、师资管理、住院医师管理、培训质 量等方面的问题逐一解决，从而更好地推进住院医师 规范化培训联合体基地的建设，提高规范化培训质量。
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