第五章颅内动脉狭窄的TCD诊断、临床应用和研究进行TCD检查时，通常的顺序是先颅外动脉后颅内动脉，但毕竟TCD最重要的贡献在于对颅内动脉狭窄的诊断，并且中国人颅内血管狭窄较颅外血管狭窄更为多见，因此，在此先讨论TCD对颅内血管狭窄的诊断、临床应用和研究。 动脉闭塞是指该动脉血流完全中断，血管造影时该动脉远端血管不显影。颅内动脉闭塞可以由该部位狭窄逐渐发展至完全闭塞（慢性进展性闭塞），也可由来自心脏或近端动脉的栓子堵塞而致（急性闭塞）。例如MCA闭塞可由该部位狭窄逐渐发展所致，也可由心脏或ICA栓子（动脉粥样硬化斑块的碎片或血栓成分）脱落栓塞所致。由于慢性和急性MCA闭塞的TCD 表现不同，本章中将分别予以介绍。 由于ICA颅内段OA发出之后闭塞伴随明显的颅外血管改变，被列入ICAex狭窄中；VA 颅内段狭窄和闭塞与颅外段VA改变密切相关，归入椎锁骨下动脉狭窄中；烟雾病、动脉炎和放疗引起的动脉狭窄则归到单独的非动脉粥样硬化性狭窄中。
第一节颅内血管狭窄和闭塞的TCD诊断
一、颅内动脉狭窄的TCD诊断
颅内动脉狭窄是指各种原因造成的颅内动脉管径缩小，使通过该部位的阻力增加但未造成血流中断，血管造影时可看到动脉狭窄，但血流能通过狭窄部位，远端动脉不同程度显影。颅内动脉狭窄在发生频率
上以MCA最高，其次是SCA或TICA，然后为椎基底动脉、PCA和ACA。造成颅内动脉狭窄的原因很多，最常见为动脉粥样硬化，少见的有烟雾病、放疗引起的动脉狭窄、免疫或其他原因引起的颅内动脉炎等。除烟雾病患者可检测到某些特殊的TCD表现外，其他不同原因引起的动脉狭窄在TCD上不能鉴别。
<颅内血管狭窄诊断原则或标准：①血流
速度增快，尤其是局限性血流速度增快；②血流频谱紊乱（频窗消失、涡流伴杂音）。
1、血流速度增快
血流速度增快是动脉狭窄部位最直接和最重要的改变，当管径狭窄程度小于50%通常不出现血流动力学改变，只有当管径狭窄程度超过50%，TCD才可以检测到狭窄部位血流速度增快。换句话说，TCD只能诊断管径减少超过50%的颅内血管狭窄。血流速度增快是诊断血管狭窄最重要的指标，但究竟血流速度增快达到什么程度可以考虑有血管狭窄？这个问题看似简单，其实不然。因为即使在同一年龄组正常个体间血流速度变化也非常大，因此定一个统一的血流速度标准很难。血流速度标准定得太高出现假阳性机会减少但假阴性机会增高，即不易将正常血管误诊为狭窄血管，但容易漏诊狭窄血管。如果血流速度标准定得太低，假阴性机会减少但假阳性机会增加，即狭窄血管不易漏诊，但将正常血管误诊为狭窄血管的机会增加。以下视频无线传输
根据以往研究和经验结果得出的血流速度诊断标准列于表5-1-1，仅供大家参考[1,2]。
表5-1-1颅内血管狭窄血流速度诊断标准（>40岁年龄组）：
如果年龄在60岁以上，则上述收缩期和平均血流速度标准要降低10-20cm/s。在临床实际操作中要灵活分析所测得的血流速度值，以MCA 为例，当血流速度明显增快，平均血流速度>120cm/s 或收缩期峰流速>180cm/s，此时，血流速度值很重要，仅凭此单一指标即可诊断血管狭窄，误诊机会很小。但如果血流速度处于诊断临界值（平均血流速度80-100cm/s，收缩期血流速度140-160cm/s），两侧是否对称及是否伴有频谱紊乱很重要。如果是一局限性血流速度增快或一侧明显高于另一侧(>对侧30%以上)，且伴有涡流杂音，血管狭窄可能性增加；如果两侧对称或均匀一致血流速度增快，且没有涡流杂音，正常可能性增加。
局限性血流速度增快具有非常重要的诊断价值，此种情况高度提示该部位血管有局限性狭窄，典型病例可出现狭窄段血流速度增快，狭窄近端和远端血流速度正常或相对减低，如图5-1-1所示。而任何其他病理生理状况如血管痉挛、代偿性血流增快、动静脉畸形供血动脉都
不会出现局限性血流速度增快。
图5-1-1，血管局限性狭窄示意图。
葵花脱粒机
狭窄处（stenosis）血流速度增快，狭窄近段或前段（pre-stenosis）和狭窄后段或远端（post-stenosis）血流速度正常或减慢。狭窄远段低平血流频谱可见于局限性严重狭窄的典型病例，但颅内血管狭窄典型的狭窄前段改变不容易出现。
两侧血流速度是否对称只是在一定意义上很重要，由于颅内血管狭窄常常是双侧病变，笔者及同事曾总结451例至少有一侧MCA 狭窄患者MRA 结果，发现66%患者合并对侧MCA 狭窄。因此，如果双侧MCA 血流速度均增快，达到狭窄诊断标准，则可诊断双侧MCA 狭窄，此时双侧血流速度差在狭窄程度判断上有一定价值。
Vs Vm Vs Vm MCA
140-16080-100>160>100ACA
100-12060-80>120>80PCA
80-10050-70>100>70Siphon A
100-12060-80>120>80VA 和 BA 80-10050-70>100>70
临界值 (cm/s)
诊断值 (cm/s)
当动脉狭窄程度在50-95%范围内，狭窄程度越严重血流速度越快，呈直线正比关系。当极度狭窄时，由于高流速血流成分明显减少，TCD不易检测到极少数高流速红细胞反射回来的信号，所反应的只是大量低流速红细胞血流信号，血流速度反而不增高，TCD检测到频谱非常紊乱的血流信号，上界信号的微弱使包络线无法完整地勾画出信号轮廓，表现为上界显示不清。
2、血流频谱紊乱
血管狭窄后的另一重要改变是血流频谱紊乱和出现粗糙或乐音样杂音。三种常见的血流频谱紊乱频谱如下：
1）由于狭窄段红细胞血流速度增快以及狭窄后段血管内径的复原或代偿性扩张，使处于边缘的红细胞形成一种涡漩的反流状态，或大量处于低流速的红细胞血流表现为多向性，TCD 表现为血流速度增快，蓝频窗不明显或消失，基线两侧出现低频对称的局限性高强度红信号。涡流的特点是出现在收缩期，有时可延长至舒张早期，而且通常在基线两侧对称出现，并可听到低调粗糙的类似靴子踩过雪地的杂音（嚓、嚓、嚓）。图5-1-2为常见的TCD涡流。白箭头所示即涡流（基线两侧对称的红低频信号增强）。
图5-1-2动脉狭窄部位典型的涡流紊乱频谱。
狭窄的涡流频谱需要与生理性涡流鉴别，生理性涡流可以出现在大动脉分叉处，如TICA 分叉为MCA和ACA处，经颞窗检测在MCA和ACA同时出现的深度，有时可以有生理性涡流出现，与病理性涡流最大的区别是不伴狭窄频谱紊乱的其他特征如血流速度增快和粗糙杂音。
从理论上来说，涡流发生在紧接狭窄后段，因此，TCD检测到的涡流与最快血流速度应该不在同一位置出现，而应出现在最快血流速度之后。但血流速度增快与涡流的相继出现仅见于非常局限性的血管狭窄。由于以下三个原因使颅内血管狭窄血流速度增快与涡流常常同步出现在TCD频谱中：①TCD探头有一定取样容积，通常10-15mm，该取样容积已覆盖了MCA全长的1/3～1/2，ACA和PCA有更多弯曲，因此，在一个取样容积里常常已覆盖了狭窄与狭窄后段；
②动脉粥样硬化表面凹凸不平也是造成狭窄处出现涡流的原因之一；③颅内血管狭窄近1/3呈弥漫性病变，没有狭窄段或狭窄后段之区别。
2）狭窄部位血流速度增快但处于高流速红细胞数量减少，血流混杂因而呈现频谱紊乱的湍流状态，TCD表现为狭窄处血流速度增快，蓝频窗消失代之以高强度红湍流频谱，湍
流仅出现于与高速血流方向一致的收缩期，常与分布于基线两侧低频的涡流同时存在，但湍流频率更高，伴响亮粗糙杂音，如图5-1-3所示。
图5-1-3动脉狭窄部位湍流与涡流混杂的血流频谱。
白箭头所指为涡流的基线下方部分，黑箭头所指为与基线上方高速血流方向一致的湍流，其频率（即速度）较涡流高，因此，基线上方部分的收缩期涡流被混杂在湍流中。
3）伴特殊乐音样（鸥鸣样）或机械样杂音的血流紊乱频谱
上述涡流或湍流频谱常伴有低调粗糙杂音，当某些特殊情况下，如因血管极度狭窄或血管痉挛造成的血流速度异常增高，血流撞击血管壁或血流内部异常信号导致高调杂音，如高调尖锐的鸥鸣（噢呜、噢呜、噢呜）或刺耳高调的机械性杂音（卡拉、卡拉、卡拉）。
伴随鸥鸣样杂音出现特征性的短弧线高强度多普勒信号。短弧线多数情况下出现在收缩期，少数情况下收缩期和舒张期都出现，分布于基线两侧，但常以一侧为主（与血流方向一致侧更明显）。弧线可以只在基线上下各一条或有不同频率的数条。如图5-1-4所示。
图5-1-4，伴随鸥鸣样杂音频谱中出现的弧线。
A：短弧线出现在收缩期和舒张期，基线上下对称，上下各两条，靠近基线的弧线（相对低频）信号强颜红，基线上下频率和强度对称，距离基线稍远处弧线（相对高频）的信号弱，基线下方的高频弧线尚能勉强分辨，而基线上方的高频弧线则混叠在频谱中难以识别，同时伴有血管狭窄的以下表现：血流速度增快，上界显示不清和低频明显增强。B：短弧线出现在收缩期，基线上方可见两条不同频率的短弧线，基线下方与低频短弧线相对应处也有一条短弧线。伴随短弧线同时出现血流速度增快低频增强。C：弧线出现在收缩晚期和舒张期，基线上下相同频率处各一条弧线。伴随弧线同时出现的有基线两侧对称分布低频高强度红涡流，
以及血流速度增快和上界显示不清等血管极度狭窄频谱特征。
伴高调机械性杂音出现多层高强度线条样多普勒信号。线条样信号出现在整个心动周期，分布于基线两侧，常常以一侧为主（与血流方向一致侧更明显），如图5-1-5所示。线条样高
强度信号层状分布于频谱的低频处，基线上下均有，基线上方更明显，伴随血流速度增快。
图5-1-5，伴机械样杂音频谱中出现的层状线条样高强度信号。
3、TCD 对狭窄程度和长度及具体部位的判断
清洁推车
冰点渗透压口袋领域TCD 在一定程度上可以判断血管狭窄严重性，以下为根据以往研究和经验所得出的判断MCA 狭窄严重程度的标准[3]，列于表5-1-2，供大家参考。
表5-1-2MCA 狭窄程度TCD 诊断标准：
上述表格中中度狭窄指管腔狭窄程度在50-69%左右，重度狭窄指管腔狭窄程度在70-95%左右，极度狭窄指管腔狭窄程度超过95%。
对狭窄长度和部位的准确定位主要针对MCA 和TICA 而言，如区分狭窄部位是在MCA 起始、主干中段还是主干远端，或区分TICA 与MCA 起始段。根据出现紊乱血流速度增快的检测深度，TCD 可以区分局限或弥漫性MCA 狭窄，也可以对局限性狭窄的具体位置定位。然而，由于TCD 取样容积较大，对于TICA 和MCA 起始部狭窄有时较难区分，需要借助压颈动脉试验。
4、颅内血管狭窄与其他病理生理情况下导致血流速度增快的鉴别
颅内血管狭窄所致血流速度增快与代偿性血流速度增快鉴别的要点在于后者具有如下特点：①相邻大动脉存在闭塞性病变；②通常出现在ACA、PCA、VA 和BA，频谱正常或不正常。代偿动脉正常时，代偿血流频谱正常，如果代偿动脉狭窄则频谱紊乱，因此，考虑代偿性血流速度增快的前提是必须有相邻大动脉闭塞性病变存在。中度狭窄
收缩期血流速度140-180cm/s ，频窗充填，低调杂音重度狭窄
收缩期血流速度>180cm/s ，低调高强度杂音极度狭窄收缩期血流速度>300cm/s 或上界不清，高调高强度杂音
豫公网安备41160202000603
站长QQ:729038198
关于我们
投诉建议