“全人健康”发展模式在糖尿病自我管理个案的应用社工案例计划 出品 | 社工客（ID：shegongke）
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作者 | 杨雁 林莲英
一、案例背景介绍
（一）基本资料
性别：女
年龄：22岁
结案情况：已结案
（二）个案背景资料
1. 接案原因
服务对象由糖尿病专科医生转介，其是一位初诊糖尿病患者，存在了解糖尿病知识、如何科学管理疾病、如何控制血糖以及如何接纳患病事实等多方面需求。 2. 健康情况
服务对象因入职体检发现血糖升高，无糖尿病典型症状及并发症，后经深圳市龙岗区第三
人民医院进一步系统诊治，确诊为2型糖尿病。服务对象身高160cm，体重44kg，BMI值为17.2，属体重过低，其入院时糖化血红蛋白12.3%，指尖空腹血糖11.3mmol/L，住院期间予胰岛素规律降血糖处理。
3. 生活习惯
服务对象自述近两年存在个人食量增大、喜甜食及缺乏运动的情况。
4. 经济方面
服务对象购有深圳社保，其父母在深圳购有房产，兄弟妹均为白领，无就医经济压力。
5. 社会支持
服务对象父母均在深圳，其周末回家与父母同住，平时上班与同住，可满足糖尿病饮食控制的多样化及清淡饮食的需求，且家庭和谐，家属能提供心理上的支持。其公司在服务对象检查出高血糖后，暂时不予其入职，但待其血糖达到平稳后，可予办理入职。
6. 情绪状况
服务对象被确诊为糖尿病后非常震惊，心理上不能接受，并且不了解糖尿病相关知识，不知道如何应对疾病，对未来生活担心，所以情绪焦虑。
7. 服务对象优势
服务对象学历高，逻辑思维能力、表达能力以及学习能力都较强，且控糖积极性高，其工作比较灵活自主，利于出院后的饮食、运动控制。
二、案例分析
（一）问题与需求分析
1.学习管理糖尿病知识的需求
服务对象初诊糖尿病，对糖尿病相关知识不了解。
2.情绪疏导、心理支持的需求
服务对象因确诊突然，毫无心理准备且对糖尿病有关知识和管理不了解，对应对、适应慢性疾病的生活缺乏信心，进而产生焦虑情绪。
3.出院后糖尿病管理的需求
心理管理
服务对象出院后需运用糖尿病“五驾马车”的知识管理糖尿病，但其出院后可能尚未适应疾病，加上疫情、工作的影响，其不便频繁去门诊就诊，为协助其及时控制好血糖，经与其达成服务协议，社工需为其提供1-3个月的跟进服务。
（二）案例介入理论
1. “全人健康”发展模式的问题分析
“全人健康”发展模式，关注患者的“身”、“心”、“社”、“灵”全方位的需求：身体方面，关注患者医学监测、用药指导，以及监督患者医嘱严格遵守；
心理方面，需改变慢病患者的认知，从而影响其行为模式，并对心理动力不足的慢病患者采取心理干预的方法；
社交方面，挖掘患者的资源，包括来自家庭、组织、社区和社会，从微观、中观到宏观环境方面的资源支持；灵性方面，关注慢病患者的生命价值和意义，了解患者所重视的最重
要和最有价值的方面，并给予陪伴和支持。根据“全人健康”模式，对于糖尿病患者来说，社工不仅要在身体方面给予关心，还在其心理、社交和灵性方面给予积极的支持。
其中，在身体方面，社工主要与医护人员一起通过血糖监测、用药以及监督患者严格遵循医嘱等对糖尿病患者进行管理；在心理方面，则主要通过宣教改变糖尿病患者的认知从而提升其控糖依从性，并对控糖心理动力不足的糖尿病患者采取心理干预的方法，以增强控糖积极性，以此为有需要的糖尿病患者提供辅导支持；
而社交层面则主要协助糖尿病患者挖掘包括来自社工、医护人员、糖友、医院、家庭、国家慢病政策等，从微观、中观到宏观环境方面的资源支持；在灵性层面，社工可通过倾听、陪伴和支持，关注糖尿病患者的生命价值和意义，促使其意识到疾病是一把双刃剑，在应对疾病的同时，亦能磨炼自己，同时增加其与亲人之间的关系，从而更好地提升糖尿病患者生命的质量。
三、服务计划
（一）服务目标密度天平
复合托盘总目标：通过协助服务对象学习糖尿病管理的“五驾马车”知识，并且为其提供心理支持、搭建社会支持系统及出院后的血糖跟进服务，使其提升对糖尿病管理知识的认知，提高其依从性，尽快适应慢性病生活，提升面其对未来生活的信心。
具体目标：
1.身体方面：服务对象住院期间，社工拓展其糖尿病管理知识，提高其疾病知识知晓度，提升其管理疾病的能力与信心；其出院1-3个月后，通过社工及糖尿病专科医生的跟进，使其血糖达到平稳，较好适应糖尿病。
2.心理方面：协助服务对象接受突然确诊糖尿病带来的冲击、帮助其缓解焦虑情绪及压力，学会理性应对、接纳糖尿病；
3.社交层面:扩大服务对象的社会支持网络，挖掘其家庭、同路人（糖友）等非正式社会支持网络，搭建社工、医生、医院等正式社会支持网络，联合为其提供强有力的糖尿病管理支持。
4.灵性层面：促使服务对象意识到疾病是一把双刃剑，在应对疾病的同时，亦能磨炼自己，
丙烯运输给自己带来成长，同时促进其与亲人之间的关系。
（二）服务策略
1.与服务对象分享糖尿病管理的“五驾马车”知识（个人学习、饮食控制、运动控制、血糖检测、药物控制），提升其对糖尿病管理知识的认知，使其树立应对糖尿病的信心；关注其在院及出院后的血糖控制方法、结果等情况，及时与其总结，鼓励、引导其坚持控制血糖，提升其控制糖尿病的依从性并科学控糖；
2.关注服务对象的病情及心理状况，以诚恳接纳的态度与其一同分析当前困难，一同商讨应对糖尿病的办法；
3.为服务对象挖掘家庭、同路人（糖友）等非正式社会支持网络，提升其适应糖尿病的信心；为其搭建起社工、糖尿病专科医生、医院等正式支持系统，为其提供社工联合糖尿病专科医生跟进血糖的服务，其出院后，为其提供专业的饮食、运动等指导，促使其尽快适应糖尿病。
4.在服务过程中社工提供力所能及的倾听、陪伴和支持，了解其所重视的生活中最重要和
最有价值的方面，协作其挖掘由疾病带来的生命价值和意义。
四、实施过程案
（一）第一阶段
目标：收集资料，评估问题，建立关系
社工了解到，服务对象由入职体检发现高血糖，后经进一步住院诊断，确诊为2型糖尿病，因其才22岁、无高血糖症状、无家族遗传史、身体消瘦，自认为无糖尿病风险，所以其对于确诊糖尿病很震惊，心理上不接受，并且由于不了解糖尿病相关知识，其对于如何应对糖尿病手足无措。
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