150肝胆外科杂志2019年4月第27卷第2期Journal of Hepatobiliary Surgery,Vol,27,No.2,Apr.2019•热点与观点•
王丹，胡良睥
【关键词】慢性胰腺炎；内镜；胰管结石；体外震波碎石术 【中图分类号】R658【文献标识码】C【文章编号】10064761(2019)0241504)3
慢性胰腺炎(chronic pancreatitis,CP)是由遗传、环境等因素引起的胰腺组织进行性纤维化，导致胰腺结构和功能不可逆损害的疾病⑴。临床表现为反复发作的腹痛伴不同程度的胰腺内、外分泌功能减退。由于目前尚无有效逆转纤维化的方法，临床目标主要是控制腹痛症状，处理并发症，延缓胰腺功能衰退。主要针对CP特征性病理改变，如胰管结石、胰管狭窄，或合并胆总管狭窄、假性囊肿(pancreatic pseudocysts,PPC)等⑵。胰管结石是CP病程中常见的病理现象，病程中发生率高达90%⑴，结石可导致胰管梗阻，胰腺实质高压和局部缺血，诱发腹痛频发并加快胰腺功能衰退。因此，祛除胰管结石是缓解CP症状的重要环节。
微创及外科均为胰管结石一线方式。内镜由于并发症发生率低、创伤小、恢复快、可
重复操作，取代了部分外科手术，已经成为临床首选方式之-o对于单纯的体积较小的胰管结石，内镜逆行胰胆管造影术(endoscopic retrograde cholangiopancreatography,ERCP)通常能成功取石完成引流；而对于体积较大的结石和复杂结石(结石嵌顿、胰管狭窄等)，欧洲CP指南和中国慢性胰腺炎诊治指南均建议需先行体外震波碎石术(pancreatic extracorporeal shock wave lithotripsy,P-ESWL)将结石粉碎后再行后续［3'4,o近年来，以ERCP和P-ESWL为主的微创进展迅速，本文就CP合并胰管结石的微创进行阐述，以期在临床及研究工作中有所借鉴。
1P-ESWL胰管结石
上世纪60年代初，德国Domier公司科技人员发现飞机高速穿过雨云时，飞机内部器件受损而外壳完好，在该现象启发下，物理学家、工程师和临床医师通力合作，于1979年研制岀Domier HM1(人体I型机)冲击波碎石机，次年应用于泌尿系结石取得良好疗效。1984年Domier HM3型
【基金项目】国家自然科学基金(No.81470883,81770635);±海市青年科技启明星计划(No.17QA1405500)；上海青年拔
尖人才计划(No.HZW2016FZ67)；上海市智慧医疗专
项(2018ZHYL0229)；上海市青年扬帆计划(No.
19YF1446800)
【作者单位】海军军医大学附属长海医院消化内科，长海200433【通讯作者】胡良啤。冲击波碎石机通过美国FDA认证，并于1987年应用于胰管结石。经历了近30多年发展,P-ESWL应用于胰管结石日趋成熟。
P-ESWL联合ERCP的主胰管结石完全清除率达72%主胰管成功引流达90%⑼。上海长海医院消化内科在国内率先开展P-ESWL,2011年初至今共患者两千余例，完成P-ESWL6000余例次，碎石成功率为100%，并针对P-ES-WL疗效，并发症及其危险因素，合并囊肿碎石，青少年及老年人碎石，胰腺术后患者碎石的安全有效性开展了系列研究。 1.1P-ESWL并发症研究
既往报道,P-ESWL并发症主要包括皮肤瘀斑、急性胰腺炎和出血®。长海医院消化内科笔者团队总结既往胰腺、
泌尿系统及胆道结石ESWL并发症报道，结合中心经验，提出了P-ESWL术后不良事件分级分度标准⑺。依据术后不良事件的严重程度，将不良事件分为一过性不良事件和并发症。一过性不良事件是指症状轻微，无需临床和不影响后续方案的情况，包括皮肤瘀斑、浅表组织损伤疼痛、血尿、
急性胃肠道粘膜损伤(呕血和黑便)、高淀粉酶血症。并发症是指术后需要临床、延长住院时间的临床事件，主要包括：术后胰腺炎、出血、穿孔、感染和石街。P-ESWL总并发症率为6.73%(按照ESWL次数计算，平均每名患者接受2.3次震波疗程)，其中术后胰腺炎为4.35%，出血为0.34%，感染为1.36%，石街为0.41%，穿孔为0.27%。胰腺石街并发症是指粉碎结石聚集胰管远端导致急性胰液流出障碍,CT可见胰管较前明显扩张，伴或不伴急性胰腺炎；止痛药不能缓解的剧烈腹痛；需行急诊ERCP或P-ESWL⑷。呕血和黑便被认为是急性消化道黏膜损伤所致，未被列入并发症的分类，而被认为是一过性不良事件。P-ESWL 术后并发症目前尚无有效预防策略。研究发现，在每次震波次数不超过5000次的前提下，未发现操作相关危险因素，而均与患者因素相关。男性、糖尿病、脂肪泻为P-ESWL术后并发症的保护因素，而胰腺分裂、CP确诊至行P-ESWL的时间间隔长为术后并发症的危险因素。P-ESWL术后胰腺炎的独立危险因素均为患者相关因素：女性、未发生脂肪泻患者、胰腺分裂和病程中AP频繁发作。
1.2P-ESWL复杂病变研究
我国CP并发PPC的发生率为17.8%2。胰管结石并
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发PPC通常存在胰管髙压，单纯ERCP引流常常失败。而ERCP前先行P-ESWL有助于结石清除，增加
主胰管引流成功率。P-ESWL应用于PPC患者是否会增加假性动脉瘤、囊肿破裂、出血等风险此前尚无研究。作者所在中心对胰管结石合并PPC患者行P-ESWL的安全有效性进行了评估：59例囊肿患者与790例对照组患者相比.P-ESWL相关并发症发生率(11.86%as16.41%,P=0.940)及结石清除率(67.24%vs83.17%,P=0.106)均无明显差异;55例囊肿患者随访1年后，42例囊肿完全消失，疼痛缓解率达89%"°)。该研究打破P-ESWL传统禁忌，在国际上首次完成前瞻性队列研究，明确碎石技术对囊肿合并结石患者安全有效；此外，提出了囊肿与结石毗邻的三分类法：1型为直接相关；II型为间接相关；DI型为关系不确切；I型和II型囊肿后消失率为100%,III型1年内消失率为57.1%。
P-ESWL直到2011年才于国内开展，此前取石失败的患者多行外科手术。既往研究表明，胰管结石患者外科手术后腹痛缓解率可达68%-89%，但仍有20%-40%的患者术后再发腹痛E)。对于这部分患者，术后粘连和消化道重建使二次手术极其困难，而P-ESWL提供了解决方案。而胰腺手术史造成的粘连是否会增加P-ESWL并发症发生率，胰肠吻合是否会影响结石清除？为了探究胰腺术后患者碎石的安全有效性，笔者团队开展了前瞻性研究，纳入50例胰腺术后行P-ESWL的患者，与967例对照组相比,P-ES-WL相关并发症发生率无明显差异(14.0%vs13.2%,P= 0.88)，随访1年后结石完全清除率达77.1%，腹痛缓解率为75%。此研究将P-ESWL应用于胰腺外科术后结石复发的复杂疑难病例，拓宽了胰腺碎石适应证。
1.3P-ESWL应用特殊人研究
青少年CP的发病率约为0.5/10万人⑴)。目前对青少年胰管结石的尚未达成共识，既往研究证实手术及内镜均可作为一线手段。但由于CP的不可逆性，长远看来，青少年患者后结石复发可能大，而手术后结石复发行二次手术或内镜十分困难。因此，建议青少年CP患者行内镜胰管结石。笔者团队一项纳入72名青少年行P-ESWL的研究显示,P-ESWL相关并发症发生率为与对照组相仿(H.1%vs12.8%,P=0.68)，联合ERCP结石完全清除率达86.1%，随访3年腹痛缓解率可达89.5%，且有利于青少年患者生长发育I⑷。此外，对大于65岁老年患者行ESWL的安全有效性进行研究后得出结论,ESWL可有效缓解老年CP患者腹痛，且与成年人相比并发症发生率相仿叫
号码池此外，长海医院消化内镜中心制定了适合国人的P-ES-WL流程和麻醉新方法，通过分级麻醉、震波源个性化设置等流程优化，单个病患的时间由欧美国家的150分钟缩短至90分钟，且更加安全有效"1o
2内镜方式选择
ERCP或ESWL的目的主要是缓解主胰管梗阻，仅用于有明显胰管改变(主要是胰管扩张)的患者。对于无痛性CP患者，不进行ERCP或ESWL，因为这部分患者唯一可能获益是保存胰腺功能。新版欧洲CP内镜指南提出初次或后续时选择ERCP或ESWL需要考虑与预后好相关的因素。预后好的因素包括：初次发作、无主胰管狭窄、疾病病程短、无剧烈腹痛、无吸烟史或已戒烟、无饮酒史、初次后胰腺结石完全清除或放置支架后胰管狭窄完全消失⑷。
ERCP胰腺结石分为阳性钙化结石和阴性蛋白栓结石，绝大多数(>95%)胰腺结石是阳性结石。新版指南提出对阴性结石不进行ESWL，直接行ERCP41o
2012版欧洲指南提出疼痛性CP患者存在主胰管3 5mm的阳性结石，如无CP并发症，应首先采用ESWL，紧接着进行内镜取石；有ESWL经验的中心可单用ESWL；当阳性结石直径<5mm、结石数量很少、结石位于胰头部或胰体部时在碎石之前尝试内镜取石；仅在ESWL失败后尝试导管内碎石术⑵。新版指南推荐仅当ESWL充分碎石后无自发排石的患者才进行内镜取石，即明确ESWL后有自发排石的患者无需立即进行ERCP“。
3小结与展望
作者所在中心针对CP药物疗效差，手术创伤大，无有效逆转纤维化方法的国际难题，开展了临床和转化医学研究，国内率先开展胰腺结石P-ESWL，创建“药物-胰管碎石-内镜-外科手术”新体系，创建胰管碎石流程和麻醉新方法，国际上率先提出P-ESWL并发症分类分级标准，打破国际传统禁忌，改良新术式CP假性囊肿合并结石、嵌顿结石、Whipple术后结石复发等复杂疑难病例，疗效显著。在胰管结石内镜方面已形成标准流程。
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(本文编辑赵红川)
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(本文编辑朱空新)
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