医疗保健机构院内转介单

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□不孕不育科  □新生儿疾病筛查科    □孕前保健科    □产科    □营养科   
□超声专家门诊  □妇女保健科  □妇科  □中医科  □计划生育科 
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转介单(转介联)
姓名:          性别:          年龄:   
首诊科室:
转介原因:卫生杯
拟转入科室:
□不孕不育科  □新生儿疾病筛查科    □孕前保健科    □产科    □营养科   
□超声专家门诊  □妇女保健科  □妇科  □中医科  □计划生育科 
□成人外科
□儿童保健科  □儿科    □新生儿科    □口腔科    □皮肤科    □小儿外科    □耳鼻喉科    □药物咨询门诊 □内科  □产后康复科  □其他成人保健药品             
                 
转介时间:    年  月  日  时  分

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