《2023 版动脉瘤性蛛网膜下腔出血管理指南》更新要点 蛛网膜下腔出血（subarachnoid hemorrhage，SAH）是指脑底部或脑表面血管破裂后，血液流入蛛网膜下腔引起相应临床症状的一种脑卒中，占所有脑卒中的5%～10%。颅内动脉瘤是SAH 最常见的病因，所占比例为85%。 01
对于未破裂的动脉瘤（UIA）引起的常见症状是什么？各个部位的动脉瘤有什么临床特点？
UIA 引起的常见症状包括头痛、头晕、眼部疼痛、眼睑下垂、视力障碍、复视、癫痫等，较小的UIA 大多无明显症状。
后交通动脉动脉瘤、大脑后动脉P1 段动脉瘤以及小脑上动脉起始段动脉瘤靠近动眼神经，压迫动眼神经时可出现动眼神经麻痹，小脑后下动脉瘤若压迫后组颅神经可出现饮水呛咳、声音嘶哑、吞咽困难等症状。 瘤体较大的动脉瘤可引起占位效应，出现头痛、恶心、呕吐等类颅内高压症状。巨大的床突旁动脉瘤，引起视力下降；颈内动脉海绵窦段巨大动脉瘤可引起海绵窦综合征；基底动脉瘤可能引起眩晕和脑干症状。
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对于UIA 什么情况下需要积极？低危患者应该如何做？ 1）UIA 患者合并控制不达标的高血压、吸烟无法戒断、既往颅内其他动脉瘤破裂出血、多发动脉瘤、动脉瘤直径＞5 mm（或测量上明显大于
载瘤动脉）、症状性动脉瘤、动脉瘤位于后循环或分叉部位、动脉瘤不规则如有子囊或多分叶状等情况，以上条件出现一项或多项，则动脉瘤患者有接受积极的指征（II 级推荐，Ａ级证据)。
2）UIA 行颅内动脉瘤高分辨磁共振风险预测（HR-VWI）检查，若出现瘤壁强化，建议积极（II 级推荐，Ｃ级证据）。
3）对于低风险患者，推荐在患者确诊UIA 后定期进行动脉瘤复查，并且在随访中戒掉不良生活习惯，监测血压，避免不良情绪（II 级推荐，B 级证据）。
4）随访过程中动脉瘤增大，其破裂风险升高，应积极；随访过程患者焦虑抑郁情绪加重，可考虑（II 级推荐，Ａ级证据）。
5）合并多囊肾的UIA 患者，以及动脉瘤AR 或SR 值较大，此类动脉瘤患者倾向高于随访观察；此外，建议UIA 患者戒除或限制饮酒（Ⅲ级推荐，Ｃ级证据）。
5）动脉瘤血流动力学分析目前说法不一，低WSS、高OSI 很可能是动脉瘤破裂的血流动力特征。对于UIA 患者，可行血流动力学分析，在出现以上特征时可倾向（Ⅲ级推荐，Ｃ级证据）。
胶管缠绕机总之，目前研究表明，在UIA 破裂危险因素中，流行病学危险因素起着重要作用，其中高血压、吸烟、既往出血及家族史有着明确的作用，患者伴有以上危险因素时，应更积极处理动脉瘤。
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什么情况下怀疑SAH？
参照渥太华SAH 规则：刮腻子的机器
适用于年龄大于15 岁且新出现的严重非创伤性头痛在1 小时内达到最大强度的警戒患者。
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如果患者符合以下任何标准，则需要对其进行SAH 排查：1）年龄大于40 岁；2）颈部疼痛或僵硬；3）目睹意识丧失；4）用力时发作）；5）霹雳头痛（瞬间达到峰值的疼痛）；6）检查时颈部屈曲受限。
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如果怀疑动脉瘤破裂（RIA）该如何做？
1）对怀疑RIA 的患者，应尽早行头部CT 平扫检查（I 级推荐，A 级证据) 。冬瓜去皮机
2）若头部CT 结果阴性，头部MRI 及腰椎穿刺检查对进一步明确诊断有效（I 级推荐，B 级证据）。
3）CTA 具有良好的敏感度和特异度，可作为动脉瘤性SAH 辅助检查的首选（II 级推荐，B 级证据）。
4）DSA 是诊断动脉瘤性SAH 的「金标准」，且对最大径＜3 mm 的微小动脉瘤及其周围小血管的显影有更高的敏感度，故对于CTA 检查未发现SAH 病因的患者，推荐进行DSA 检查（I 级推荐，B 级证据）。
5）首次CTA 或DSA 未发现动脉瘤或其他责任病灶时，可以在发病后2～4 周复查血管影像学检查（III 级推荐，D 级证据）。
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如何预防aSAH 再出血？（AHA 2023 版指南）
1）对于aSAH 和易破裂动脉瘤患者，建议经常监测血压并使用短效药物控制血压，以避免严重的低血压、高血压和血压变异性。
2）正在接受抗凝的aSAH 患者，应使用适当的逆转剂进行紧急抗凝逆转，以防止再出血。
3）在aSAH 患者中，常规使用抗纤维蛋白溶解对改善功能结果没有帮助。
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外科和血管内破裂的脑动脉瘤的方法（AHA 2023 版指南）
1）对于aSAH 患者，破裂动脉瘤应在出现后尽早进行手术或血管内，最好在发病后24 小时内进行。
2）对于急性蛛网膜下腔出血患者，建议完全闭塞破裂的动脉瘤，以降低再出血和再的风险。
3）对于aSAH患者，在急性期不能通过夹闭或初级弹簧圈完全闭塞破裂动脉瘤，可部分闭塞固定破裂部位，延迟再可防止再出血
4）对于因后循环破裂动脉瘤而导致的蛛网膜下腔出血患者，采用弹簧圈比夹闭更有利于改善预后。
5）对于被认为可挽救且因实质内有较大血肿而意识水平下降的aSAH 患者，应进行紧急血栓清除以降低死亡率。消音片
6）对于aSAH 患者，破裂的动脉瘤应由具有血管内和外科专业知识的专家进行评估，以根据患者和动脉瘤的特点确定外科或血管内的相对风险和益处。
7）对于年龄超过70 岁的aSAH 患者，弹簧圈或夹闭改善预后的优越性
尚未完全确定。
8）对于年龄< 40 岁的aSAH 患者，夹闭破裂的动脉瘤可能被视为改善持久性和预后的首选模式。
9）对于因前循环破裂动脉瘤导致的严重急性蛛网膜下腔出血患者，同样适用于初次弹簧圈栓塞和夹闭，建议初次弹簧圈栓塞优于夹闭，以改善 1 年功能结果。
10）对于因前循环破裂动脉瘤导致的严重急性蛛网膜下腔出血患者，同样适用于初次弹簧圈栓塞和夹闭，这两种方案均可获得良好的长期疗效。
11）对于因破裂的宽颈动脉瘤而导致的aSAH 患者，采用外科手术夹闭或初级弹簧圈是不可行的，使用支架辅助弹簧圈或分流器进行血管内可以降低再出血的风险。
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12）对于因梭形/泡状动脉瘤破裂导致的蛛网膜下腔出血患者，使用分流器可以降低死亡率。
13）对于因破裂的囊状动脉瘤而导致的蛛网膜下腔出血患者，无论是采用初级弹簧圈还是夹闭术，还是使用支架或分流器都不能避免并发症的高风险。
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脑血管痉挛和迟发性脑缺血（DCI）的预防（AHA 2023 版指南）
1）在aSAH 患者中，早期开始肠内应用尼莫地平是有益的，可预防DCI 和改善功能结果。
2）在aSAH 患者中，维持血容量有利于预防DCI 和改善功能结果。
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