案例分析•矣会•吨2021年第4期融汇化工“8 *29”泄漏事故调查报告（摘登)钢格板压焊机
2020年8月29日17时28分许，位于安徽省芜湖市鸠江区境内的芜湖融汇化工有限公司(以下简称“融汇化工”）工段在对槽车充装过程中，发生泄漏，造成19人 中毒，直接经济损失48万元。 1事故企业及相关情况
1.1 事故企业基本情况
融汇化工是香港融汇集团属下成员企业之一，于2003年11月由芜湖山江化学有限公司重组改制后成立的一家氯碱化工企业。企业类型为有限责任公司。企业注册资本3.5亿元人民币，总资产14亿人民币。公司位于安徽省芜湖市长江北路243号，占地面积46.7万m2。经营 范围：17万t/a烧碱（离子膜法），9万t/a (氟机冷却液下泵罐装法），7万t/a盐酸（合成 法），32000t/a次氯酸钠，4000t/a氯甲基甲醚（甲醛法），7万t/a氯乙烯（电石法），4万t/a三 氯乙烯，4万t/a四氯乙烷，1200t/a四氯乙烯，1.092万t/a盐酸等生产工艺系统（安全生产许可证有效期至2023年7月25日）；氯化聚乙烯、聚氯乙烯生产和销售；食品添加剂的生产和销售；化工设备制造、安装、五金机械加工；化 工技术研宄、咨询，消毒剂生产和销售（危化品 除外）。 1.2 事故项目建设情况
1.2.1 项目建设情况
事故发生在第一事业部10万t/a离子膜烧碱充装区域，该装置建设备案名称为10万t/a 离子膜烧碱改扩建工程。设计单位：中国成达工程有限公司；施工单位：中国化学工程第十六建设有限公司；监理单位：浙江南方工程建设监理有限公司；2009年开始建设，2011年竣 工验收，相关手续齐全。
1.2.2 生产工艺简介
车架总成
来自上游装置的原料经缓冲罐进入液化器，与自螺杆冷凝机组来的氟利昂换热后，约在-2.r c下，大部分被液化。出液化器的与不凝气（少量未被液化的与其他杂质气体）进入分离器，在分 离器中进行气液分离，分离后的流入储槽，不凝气和没有液化的进入尾气分配台后送往盐酸工序。储槽内的通过泵加压送至充装台，按规定的充装量灌入检验合格的钢瓶、槽车内。
该生产区域内布置有毒气体报警仪、环形 管道及事故抽风机，发生泄漏事故时，通过有毒气体报警仪联锁事故抽风机抽走事故场所泄漏的，送往废气处理工段的吸收塔用碱液吸收处理。
1.2.3 工段平面布置情况
工段由北向南分别布置液化、液 氯存储、充装等功能区，建有液化厂房、储槽库房、充装厂房等建构筑物。
1.2.4 工段设备设施情况
工段共有压力容器19台，压力管道4 根（长度为]171m)，压力容器及管道己经芜湖市特种设备监督检验中心检验检测，装置区内压力容器、压力管道均在检验周期内。
1.3 事故设备情况
1.3.1 设备基本情况
发生泄漏的泄漏部位为充装万向节液相管道连接处，该万向节为山东恒丰机械有限公司生产，型号规格为A L1512，管径为DN50/50，材质为16Mn，配套2个流体装卸用紧急脱离装置（拉断阀），型号规格为HF-ERC-50，管径为DN50，材质为16Mn，生产 日期为2019年5月丨3日。该万向节有山东恒丰机械有限公司产品合格证和检验报告。检验结 果：符合 HG/T21608-2012 及 Q320706JI01-2008 标准验收，经检验合格准予出厂。
2019年5月30日，该设备到货，由事业部 工作人员杨某、李某某，生产保障部工作人员翟某某和仓库保管员张某对设备外观、资料完 整性、设备出厂合格证、试压报告等事项进行检查，经检查符合要求。
2019年6月18日，由事业部机修工田某某、汪某某和工段人员杨某某、朱某某对
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案例分析
万向节进行安装、调试，由工段杨某某和事业部工艺工程师李某某进行试压并试运行，试运行满足要求。
1.3.2 设备隐患处置过程
2019年7月1日、9月26日、10月14曰，2020年1月8日、5月12日、7月16日、8月7 日工段充装人员分别发现充装万向节不同部位垫片泄漏、焊缝处发生泄漏、转向不灵活等问题后，充装人员通知第一事业部机修工段工作人员对泄漏垫片进行更换。更换完成后，充装人员在更换垫片处使用氨水试漏，试漏结果显示无泄漏后继续使用。
2020年6月，工段在使用万向节过程中，因万向节转向不灵活且垫片泄漏较频繁。第一事业部设
备主管杨某在6月份的《月度材料 计划》中向公司上报采购计划。经第一事业部副总经理张某、公司总经理张某审批后，安排采购部采购一套万向节准备更换。
2020年8月26日，新万向节（鹤管）到货。在验收时，事业部杨某发现新万向节（鹤管）技 术参数设计压力为1.6M P a，因未达到要求的2.5MPa，致使新万向节（鹤管）没有安装使用。
1.4 检验检测情况
事故调查组委托合肥通用机械研宄院特种设备检验站有限公司对造成泄漏充装万向节（鹤管）进行了失效分析。失效分析报告显示：芜湖融汇化工有限公司充装万向节（鹤 管）断裂是+水腐蚀造成壁厚严重减薄引起的。
2 事故发生经过及应急处置情况
液压软管接头2.1 事故发生经过
2020年8月29日14时驾驶员张某某、押运员张某某从宁国久天化工驾驶徐州市天元恒盛工贸有限公司危化品运输车辆重型半挂牵引车牵引重型集装箱半挂车（两车道路运输证有效期至202丨年4月）空车出发前往芜湖融汇化工有限公司进行装运。
16时32分，槽罐车到工段槽罐车充装操作平台处，驾驶员张某某将车停稳后下车，去充装现场的临时办公桌前与当班操作人员进行充装前工作交流。
16时45分，驾驶员张某某完成充装平台万向节与槽罐车进口法兰的连接。
16时46分当班操作工胡某某填写了“第一 事业部工段危险化学品车辆安全检查表”，当班班长何某某进行了确认签字。胡某某完成发货前安全检查后填写了“第一事业部工段槽车充装记录表”，当班班长何某某复核并签字。
16时48分，当班主操赵某某接到指令开始充装。
17时28分13秒，充装万向节破裂发生泄漏，大量从充装万向节断裂处向外泄漏，并向充装区南面（芜湖桑青生物科技有限公司及芜湖绿洲环保能源有限公司）扩散。现场 操作班长何某某、操作工胡某某以及驾驶员张某某和押运员见状立即向上风口处跑开。
2.2 应急处置情况
17时28分13秒泄漏发生后，现场有毒气体报警仪报警，何某某首先进入充装现场操作室并立即指挥主操赵某某关闭充装远程控制阀门同时进行管道抽空作业，并要求在场的其他作业人员迅速撤离。
17时28分45秒，充装远程控制阀关闭成功。
17时29分，第一事业部设备主管杨某将事故情况汇报给第一事业部副总经理张某（主持工 作）。
17时35分，驾驶员张某某穿戴正压式空气呼吸器，从驾驶室关闭了槽罐车载油压内置式控制阀，然后走上充装台，手动关闭了槽车进料阀门。
17时37分，公司调度室调度班长何某某通知市危险化学品应急救援基地工段发生泄漏，接到电话后立即按照芜湖融汇化工有限公司生产安全事故应急救援预案要求，基地救援人员立即赶赴事故现场进行处置。
17时38分，何某某穿戴好空气呼吸器来到充装台下部手动关闭了进料管道上的截止阀。
17时42分22秒，泄漏完全停止。
事故单位和地方政府接到报警后，迅速启动应急预案，成立应急救援指挥部，组织协调相关部门和救援力量投入到应急救援，尽最大可能挽救生命，抢救伤员，事故信息接收流转上报迅速，现场应急处置有效，事故得到有效
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控制。
19时32分至20时40分，市生态环境局环 境监测中心站在事故点及周边布设6个监测点 位，监测结果显示空气中氯浓度小于O .lppm , 环境指标正常，未造成环境影响，同时环境监 测部门及第三方检测机构安徽绿荫环境检测科 技有限公司连续7日持续对事故泄漏点和周边环 境进行监测，事故对周边环境未造成影响。3 事故发生原因和事故性质3.1
直接原因
融汇化工在万向节（鹤管）存在局部严重减 薄情况下进行充装作业，由于充装压 力超过万向节减薄部位的承载能力，导致减薄 部位发生塑性断裂，造成瞬间泄漏，引起 人员中毒。3.2 间接原因 3.2.1
融汇化工
(1)
未深刻汲取“7 • 19”河南义马空分事
故教训，事故防范和整改措施落实不到位。
2019年7月19日河南省三门峡义马气化厂发生
重大爆炸事故反映出设备带病工作，导致事故
发生。应急管理部在“7 • 19”事故通报中要求
企业严禁设备带病运行。融汇化工工作人员多
次发现涉事万向节存在的垫片泄漏等问题，没 有从根本上查问题原因，彻底消除设备存在 的安全隐患，而是继续让设备“带病”运行。 本次事故发生原因依然涉及上述问题，暴露出 企业安全意识淡薄，整改落实不彻底，制度执 行不到位，导致同类事故重复发生。
(2)
未按规定履行隐患排查责任，安全管
理制度落实不到位。在设备的日常检查管理工 作中，融汇化工第一事业部工段工作人员 发现涉事万向节存在的垫片泄漏等问题后，未 按照《安全生产事故隐患排查治理暂行规定》（原 国家安监
总局第16号令）第十五条、第十六条 要求，采取防范措施和隐患整改，没有将 管道等可能产生严重腐蚀的管道设备壁厚检测 评估纳入日常管理中，未及时向公司安全管理 机构上报事故隐患。
(3)
应急预案体系不完善，应急演练不到
位。应急预案中没有与周边企业单位签订安全
生产事故疏散协议，没有与周边相邻企业建立
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2021 年第 4 期
联动救援机制；在泄漏应急演练中，没有 与周边企业进行联动救援演练，应急演练总结 中未能发现事故风险可能影响周边其他单位、 人员，未将有关事故风险的性质、影响范围和 应急防范措施告知周边的其他单位和人员。
(4)采购部采购管理不到位。采购部在采 购万向节设备时，未严格落实采购管理制度， 未严格按照采
购计划上报的压力技术参数实行 采购，在采购图纸的确认环节，采购部使用微 信图片确认的方式确认技术参数，导致第一事 业部在采购的万向节图纸确认时，未能发现采 购需求的设备压力等级2.5M P a 己改为1.6MPa , 致使采购到的设备不满足使用要求。企业关键 设备的备品备件管理不到位，易损件没有库存 备件，临时采购周期长，6月初上报采购计划，8月26日设备才到货，是设备长时间“带病”运 行原因之一。
3.2.2 鸠江区应急管理局
按照执法计划对融汇化工开展了执法检
查，超额完成年度安全监察执法工作计划，但
对融汇化工存在的隐患排查治理工作不到位问
剪力墙加固题监管失察，未督促融汇化工汲取以往事故教
训，落实防范和整改措施。
3.3 事故性质经调查认定，鸠江区芜湖融汇化工有限公 司“8*29”泄漏事故是一起一般生产安全 责任事故。4 对有关责任人和责任单位的处理意见
4.1
对事故有关责任人员处理建议
建议对6名责任人员给以不同程度的，
按照公司管理规定予以严肃处理1人，建议给予 党纪处分1人，建议给予其通报批评2人。4.2 对事故责任单位的行政处罚及处理建议
建议对芜湖融汇化工有限公司处以34万元 的，建议鸠江区政府给予鸠江区应急管理 局通报批评，责成鸠江区政府向市政府作深刻 书面检查。
5
事故主要教训
5.1 企业重生产轻安全，没有牢固树立红线意
识和底线思维
融汇化工第一事业部多次发现充装万• 10 .
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向节出现漏点，但未引起足够重视，未采取有效管控措施，未及时更换充装万向节，让 设备“带病”运行，直至8月29日事故发生。对万向节泄漏危害性认识不足，没有充分认识到化工生产装置带病运行存在的巨大安全风险，没有认识到隐患不及时处理可能会带来的严重后果。
5.2 企业安全生产主体责任不落实
融汇化工有限公司安全管理不到位，安全 教育培训不到位，未有效落实车间级和班组级安全教育培训；未有效检查督促车间、班组落实安全生产责任制、规章制度和操作规程，对 员工未严格落实安全生产责任制的行为，没有 按照规定进行处理。
5.3 企业安全管理制度存在漏洞
企业设备管理存在漏洞，对设备日常检查维护不规范，未能发现涉事万向节腐蚀严重问题；对于涉及剧毒气体充装的万向节关键设备没有备件，同时企业采购周期长，在发生问题时不能及时更换。
5.4 企业厂区安全设施不到位
毒性气体充装储存场所有泄漏的风险，缺 少发生泄漏时对泄漏气体的稀释和中和的设施，导致泄漏事故时未能减少对周边环境的影响。
5.5 安全监管执法检查力度不够
安全监管部门履行安全生产监督检查职责力度有待进一步加强，推动企业落实主体责任工作任务仍然很重，需要通过严格执法督促企业落实安全生产主体责任，杜绝“三违”行 为。
6 事故防范措施和建议
6.1进_步落实安全生产主体责任
深入学习习近平总书记关于安全生产重要论述，进一步提高认识，牢固树立“安全第一、生命至上”理念，强化红线意识和底线思维，切实履行安全生产主体责任，切实增强安全风险意识，提升全员安全防范能力。要进一步完善安全管理制度，强化设备维护保养、故 障维修制度落实，严禁设备带病作业；要进一步完善危险化学品领域安全防控信息系统建设和使用，通过在线监测、预警等技术手段，加 强对所属企业主要工艺、主要设备、关键场所和重大危险源实施动态实时管理，要加强安全生产教训培训，强化风险意识，切实提高全员职工安全责任意识和风险防范意识。
6.2 进一步加强剧毒气体充装装置的安全管控
wep.qq要提高对剧毒气体充装装置的风险辨识分析能力，加强充装区域的改造和施工管理；加 强对充装区域作业人员的专业培训，提高分析判断和应急处置能力；进一步完善应急预案，强化和周边企业的应急联动，加强和周边企业的应急联动演练，并对演练效果进行评估。
6.3 全面开展危险化学品安全风险隐患集中排查整治
要深刻吸取事故教训，结合安全生产三年专项整治行动，切实加大对化工和危险化学品行业领域的监督检查力度，针对化工和危险化学品企业生产、经营、储存、运输、使用等环节，特别是着重加强对涉及爆炸性、毒性、易燃性化学品生产、储存、装卸装置的开停车、检维修、动火、受限空间、盲板抽堵等作业的隐患排查和监督管理，彻底消除各类风险隐患。要树•隐患即是事故的意识，举一■反三，按照《芜湖市“1+ 11+N”安全生产专项整治三年行动实施方案》要求，突出危险化学品、非煤 矿山、建筑施工、道路交通、特种设备、消防 安全等重点行业领域，通过购买服务的方式聘请化工专家、专业第三方机构全面开展安全大检查，对检查出的隐患紧抓整改落实不放松。要切实加强隐患排查治理，强化隐患动态管理，规范隐患报告制度，严格落实隐患闭环整改。
6.4 加大安全监管执法力度
负有安全生产监督管理职责的部门要引以为戒、举一反三，针对此次事故中所暴露出企业安全管理问题，深入开展安全生产大检查大清理活动，加大执法检查力度，强化问效问责，对整改措施不落实、
重大风险隐患拖延不改以及检查过程中发现的各类违法违规行为，依法依规严肃处理，对相关责任人严厉追责问责》□
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