腹腔镜直肠癌保肛手术无瘤操作rectalwashout
为预防直肠癌保肛术后吻合口复发，无瘤原则要求rectalwashout在上世纪90年代国内外就已经形成共识。
腹腔镜保肛手术的发展，忽视了无瘤原则；比经济的发展，忽视了环境污染出现的问题还严重。因为一旦病人发生吻合口局部复发，给病人生活质量和生命带来严重影响。南京医科大学第一附属医院结直肠、肛门外科黄平 传统开放直肠癌保肛术中，为了预防术后吻合口复发，无瘤原则要求在钉合或离断直肠残端前，阻断肿瘤下方的肠管，会阴组医生用500毫升碘伏水经肛门行直肠冲洗（rectalwashout），将阻断处下方肠腔中可能存在的脱落癌细胞或者大便冲洗干净后，再在阻断处下方钉合或离断直肠残端，切除标本。rectalwashout被认为预防直肠癌保肛术后吻合口复发的关键操作步骤。 滑步机传统开放直肠癌保肛术中在肿瘤下方用大直角钳（支气管直角钳）阻断肠管较为容易，比较方便地行经肛门行rectalwashout。腹腔镜直肠癌保肛术中在肿瘤下方阻断肠管非常困难，不便于经肛门行rectalwashout，因此目前国内普遍存在着忽视无瘤操作rectalwashout技术。
国外有人在腹腔镜直肠癌保肛术中采用“哈巴狗”阻断肿瘤下方肠管，笔者尝试应用“哈巴狗”，发现在狭小的盆腔中采用“哈巴狗”阻断肠管不甚方便，有时“哈巴狗”因咬合力欠佳会发生移位或者滑脱，可能因为上述原因“哈巴狗”在国内未得到广泛的应用。
笔者经过坚持不懈的探索，总结出以下简易可靠的腹腔镜下无瘤操作rectalwashout技术，对预防吻合口复发具有极其重要的临床意义。
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（一）双吻合术
①经腹部戳孔置入尼龙扎带，阻断肿瘤下方肠管：
腹腔镜双吻合术中，将拟吻合处肠管周围裸化后，经腹部戳卡置入尼龙扎带，将尼龙扎带置于肿瘤下方肠管，在超长戳卡的帮助下收紧阻断，经肛门行rectalwashout。在阻断处下方采用腔镜切割缝合器钉合和离断直肠残端。下腹部取5厘米长正中切口，置入切口保护套，切除标本。用无菌手套封闭切口保护套，完成双吻合术保肛。 ②经右下腹戳卡或者戳孔置入卵圆钳，阻断肿瘤下方肠管：
带式输送机传动滚筒腹腔镜双吻合术中，将拟吻合处肠管周围裸化后，经右下腹戳卡或者戳孔将卵圆钳置入盆腔，在肿瘤下方阻断肠管。经肛门行rectalwashout。随后在临近右下腹戳孔的下方再次戳孔置入腔镜切割缝合器，在阻断处下方钉合和离断直肠残端，撤走卵圆钳。下腹部取5厘米长正中切口，置入切口保护套，切除标本。用无菌手套封闭切口保护套，完成双吻合术保肛。
（二）改良Bacon术
后视镜套①经腹部戳卡置入尼龙扎带，阻断肿瘤下方肠管：
腹腔镜改良Bacon术中，经腹部戳卡置入尼龙扎带，将尼龙扎带置于肿瘤下方肠管，在超长戳卡的帮助下收紧阻断肠管。经肛门行rectalwashout。经腹部戳卡用超刀在阻断处下方离断肠管。会阴组医生经肛门灼烧去除齿状线以上的粘膜，将血供良好的结肠经肛门拉出3～5厘米，完成改良Bacon术。
②经下腹正中小切口置入卵圆钳，阻断肿瘤下方肠管：
下腹部取5厘米长正中切口，置入切口保护套。经过无菌手套与切口保护套组成的密封装置将卵圆钳置入盆腔，在肿瘤下方阻断肠管。经肛门行rectalwashout。经腹部戳卡用超刀在阻断处下方离断肠管，从切口保护套将卵圆钳与标本一并取出。经肛门将齿状线以上的粘膜灼烧去除，完成保留肛门内外括约肌、结肠经肛门拉出术（改良Bacon术）。
（三）改良ISR术
经肛门间断缝合标本远端。
a.会阴组医生在小号肛门镜的帮助下，用一次性塑料吸引管吸净直肠下段的分泌物。
b.会阴组医生对肛门口消毒，更换吸引管吸净肛门口消毒液，将肛门悬吊，经肛门向直肠下段置入一小块干纱布隔绝肿瘤，符合无瘤原则。距离肛门3厘米、齿状线上方1厘米处（部分ISR）或者距离肛门2厘米、齿状线处（全部ISR）做内荷包缝合收紧打结，以防纱布脱出；也为用超声刀在荷包缝合线向外1厘米处环形向外切开肠壁做准备。
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crs014c.会阴组医生在小S拉钩帮助下，距离肛门2厘米处于齿状线（部分ISR）或者距离肛门1厘米于白线（全部ISR）用超声刀环形向外切开内括约肌。
d.切开后，进入肠壁与提肛肌之间并向上分离1厘米，用爱丽丝钳临时夹闭标本远端，间断缝合标本远端。用10毫升注射器抽吸消毒液对肛管进行冲洗。置入可伸缩肛门镜，继续逆行向上分离，与腹组医生的盆腔分离会师。
e.标本切除后，将血供良好的结肠经肛门拉出3～5厘米。
附，南京黄平博士与天津马钢主任的对话：
黄平博士：
经肛门行直肠冲洗（rectalwashout）是预防腹腔镜直肠癌保肛术后吻合口复发的关键操作步骤。腹腔镜直肠癌保肛术的会议很多，直播手术视频也很多，几乎看不到腹腔镜保肛术中经肛门行rectalwashout，但全国大咖们对这个问题好像集体失语。如果不按照无瘤原则要求行rectalwashout，腹腔镜微创保肛手术又有什么意义？
天津马钢主任：
黄平主任谈的rectalwashout问题很重要，国内有中山医科大学汪建平校长的研究生搞过研究，即对冲洗液分离，看分离出癌细胞的敉量，而国外上世纪八十年代就做了，故国外在此早统一共识了。而国人很多人在开腹手术就没将此问题重视，待腔镜不好操作时此步骤干脆就取消了。此步骤不但可避免种植，就是为防感染也要做。
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