随着人口老龄化和科学技术的发展，越来越多的患者需要接受心脏植入装置的。最新调查显示，每年约有125万例心脏起搏器和41万例植入式心脏复律除颤器的患者，其中14~35％的患者因具有中高危血栓栓塞风险（≥5％/年）需要长期接受抗凝或抗血小板。对于这些患者的CIEDs围手术期出血及血栓栓塞风险的评估，尤其是抗凝策略的选择对于临床医生仍然是一个难点，也成为近年研究的热点。现对CIEDs围手术期维生素K拮抗剂、新型口服抗凝药、抗血小板药物的停止、重新启动以及药物过量逆转进行阐述。
1、维生素K拮抗剂的抗凝管理
玻璃磨边 在非瓣膜房颤CHA2DS2－VASc评分≥3分的中高危血栓栓塞患者，既往指南推荐在CIEDs围手术期采用停用抗凝药物，采用普通肝素或低分子肝素桥接抗凝（heparin bridge strategy，HBS）。但近来越来越多临床研究表明囊袋血肿风险的增加与HBS有明显相关性。
此外，囊袋血肿可能会延长抗凝时间，显著增加住院时间和费用有的甚至需要再次手术。最重要的是，囊袋血肿的形成和之后设备装置的感染有关联。在2015年EHRA立场文件：接受心脏电生理手术患者的抗血栓中指出，对于高血栓栓塞风险的非瓣膜房颤患者等可继续使用VKA或术前3－4天停用VKA，但以上均无需给予普通肝素或低分子肝素桥接。术后抗凝增加大出血风险，因此华法林常在术后当夜或第二日启用，因为其抗凝血活性在口服24－72小时起效。
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出货管理系统 华法林出血是其最常见并发症，与INR值相关。出血风险与年龄、既往出血史和特殊合并症有关，当出现INR值异常升高，甚至伴有皮肤、黏膜、颅内出血时，华法林的逆转策略也显得尤为重要（表1、2）。
2、新型口服抗凝药的抗凝管理
对于NOACs的患者，与传统华法林相比，围手术期NOACs使用可以显著简化其抗凝策略。但对此类药物围手术期使用的出血与血栓风险尚未明确，目前已知数据有限。最近的研究结果表明CIEDs术前48小时停用利伐沙班/阿哌沙班（和依据肾小球滤过率调整停用时间的达比加酯）与口服NOACs直至手术当日晨起相比，其出血和血栓栓塞风险相当。且服用NOACs的患者均无需在围手术期采用肝素桥接。术后≥24－48小时即可重启抗凝，但具体NOACs重新启动时间因个人卒中和囊袋血肿风险相关，应视个体化而定（图 1.）。
NOACs口服患者虽抗凝效果较华法林具有非劣效性，但由于其所致出血在国内尚未引进NOACs直接逆转剂，因此当口服NOACs期间出现出血/出血倾向时，其相关辅助监测及措施很重要（表 3.）。
3、抗血小板药物（单联、双联）的抗栓管理
目前在CIEDs围手术期仍然没有关于抗血小板(AP)管理的随机对照试验。建议CIEDs围手术期不停用抗血小板药物，因其停用导致的血栓事件风险显著高于出血风险，但对于ACS行PCI术金属裸支架（BMS）植入＞4周或药物涂层支架（DES）植入＞6个月（或新生代DES＞3个月），应考虑术前停用P2Y12拮抗剂5－7天，术后及时加用P2Y12拮抗剂（表 4.）。97ssw
抗血小板相关出血中，可采取一般止血措施，如可局部使用止血药物或延长伤口压迫时间。在仔细评估血栓风险后，应停止AP（DES者3个月后）。血小板输注可能用于危重或危及生命的出血，更重要的是，体内循环药物或其活性代谢产物可以抑制输注的血小板。在非紧急抗血小板药物逆转，可停用AP5~7天。探空气球
总之，在CIEDs植入或更换过程中，根据病人具体情况，评价其出血与血栓栓塞风险，
恰当的抗凝或抗血小板策略的应用对于减少手术并发症、手术风险，从而减少手术费用是至关重要的。
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