发表时间：2013-03-29T14:48:20.937Z 来源：《中外健康文摘》2013年第3期供稿作者：李芳李淑敏郭涛[导读] ILR的心电记录器外观和体积都酷似一块口香糖，目前第四代ILR使用寿命为3年左右。
李芳1 李淑敏2 郭涛2（通讯作者）
（1昆明医学院海源学院临床技能中心云南昆明 650106）（2昆明医科大学第一附属医院心内科云南昆明 650032）【中图分类号】R472 【文献标识码】B【文章编号】1672-5085（2013）04-0371-03 【摘要】植入式循环记录器是目前诊断不明原因晕厥或心律失常相关性晕厥患者的金标准。植入式循环记录器可通过患者手动触发或系统自动激活记录晕厥发作时的心电图，明确晕厥发作的原因及发生机制。近年来，随着植入式循环记录器技术的不断发展，还可将其用于房颤等心律失常相关疾病的检测与评估，指导进一步的。【关键词】植入式循环记录器晕厥临床应用植入式循环记录器（Implantable Loop Recorder，ILR）是目前国际、国内用于诊断不明原因晕厥最理想、最广泛的手段之一。ILR植入的监测时间长，对晕厥诊断率高，并已通过大量临床研究[1]证实其安全性和有效性。与传统检查相比，基于ILR诊断的患者可减少住院时间；对不明原因偶发或复发晕厥且无器质性心脏病的患者，植入式循环记录器能及时准确地诊断出潜在的危险因素，减少患者重复检查和频繁就医，节省了大量医疗经费和资源。
1 ILR应用发展历史
在国外ILR用于诊断晕厥和心律失常疾病已经近20年。1992年加拿大医生George Klein将一台心脏起搏器改装为单纯的心电记录器植入人体，成为植入式循环记录器的原型用于临床，并给一位78岁晕厥的患者植入。通过ILR的心电事件监测功能捕捉到该患者存在长时间的窦性停搏，在明确晕厥原因后为该患者植入起搏器，晕厥症状从此消失。1998年第一代植入式循环记录器开始用于临床，但电池寿命只有14个月，只能依靠患者随身携带的遥控器手动触发存储心电图。2002年第二代ILR的出现增加了自动触发功能, 只要检测到满足植入时预设判别标准的心律失常, ILR 就能自动存储该时段心电图。到2007年第三代ILR和2009年第四代ILR相继出现后，ILR除了能诊断心动过缓、心动过速外, 还能自动判断室性心动过速/心室颤动(简称室速/室颤)、房性心动过速/心房颤动(简称房速/房颤), 计算心率变异和房颤负荷, 电池寿命可达到36个月，与无线网络联用还可实时进行远程随访。
二十多年ILR的应用，其诊断方法已被临床证实是节律相关性晕厥评估的“金标准”，至今全球已有57个国家，75000名晕厥病人在3500多家中心接受了植入式循环记录器植入术。我国此项技术直到2002年才逐渐开展，至今也有100多名患者得益于ILR的诊断和进一步，使患者的生活质量大幅地改善。
2 ILR植入适应症
通常, ILR用于常规检查不能明确原因的晕厥、近似晕厥、癫痫样发作、有血流动力学紊乱的发作性心
悸/头晕/胸痛, 预期发作间隔超过1个月, 怀疑系心律失常所致。2009年欧洲心脏病学会（ESC）[2]发表新的ILR植入适应证，详见表1: 表1 植入式循环记录器（ILR）的植入适应症
3 ILR的基本组成和植入方法
3.1 ILR的基本组成
3.1.1 心电记录器 ILR的心电记录器外观和体积都酷似一块口香糖，目前第四代ILR使用寿命为3年左右。植入皮下，创伤小，门诊即可完成手术，术后无需住院。记录器通过其表面相距约3.8cm 的两个探查电极滚筒式、持续记录单导联的“体表心电图”。必要时系统将自动记录或患者通过体外手动触发心电资料的冻结和存储，随后经程控仪将冻结的资料调出并打印，供医生分析诊断。服装道具制作
3.1.2 手动触发器手动触发器是患者症状出现时，本人或他人用系统配备的体外触发器冻结和存储心电资料。第二代ILR触发器仅有触发功能，而第四代ILR触发器增加了人机对话的按键。
3.1.3 体外程控器体外程控仪与心电记录器之间可进行记录器各种参数的设置、工作模式等数据的双向输送，还能查询和描记记录器中已被冻结的资料供诊断应用，程控仪实际就是普通的起搏器程控仪。
3.2 ILR的植入方法
在ILR植入前，医生一般选择的区域是：胸骨左缘和左锁骨中线为左右边界，第一和第四肋为上下边界。ILR应尽可能靠近第一肋骨和胸骨左缘，减少体位变化和运动造成的干扰。因女性乳腺区对切割和牵拉敏感，应尽量远离此区。植入记录器前将检测电极放在患者胸骨左缘将要植入的区域，并将程控仪的程控探头放在心电记录器的上方，此时程控仪显示屏显示的心电图图形及幅度达到标准时则确定为理想的植入部位。（理想植入部位记录的心电图需满足QRS 波振幅高于T 波及P 波振幅的2倍以上，这是为了防止发生T波或P 波的超感知，进而引发QRS 波的双倍计数，出现错误诊断。）选择好合适的植入区域后，进行消毒、局麻，做一小切口，皮下分离形成囊袋，植入ILR 的记录器，缝合。术毕医生用程控仪进行相应参数的调整，给予常规护理，手术部位注意有无渗血等现象，当天即可出院。术后患者根据医嘱和病情定期或不定期回医院进行随访。
4 ILR的临床应用价值
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4.1晕厥疾病的诊断
转基因鸡晕厥是由于暂时性脑供血不足导致的一种症状，表现为短暂的意识丧失。晕厥是临床常见的严重症状之一，引起晕厥的某些原因具有潜在的致死性。晕厥一方面与反射有关，包括神经介导性晕厥、体位性晕厥；另一方面与心血管疾病有关，即心源性晕厥，包括心律失常、器质性心血管疾病，它对心血管系统的直接作用可造成血压下降、心输出量减少、供氧减少、持续性脑供血不足，导致潜在的生命威胁。从流行病学来看，晕厥总体的发病率为7.5%，其中18-33%是由心脏疾病引起。晕厥给社会和个人造成沉重的经济负担。据相关数据表明在美国有超过100万的晕厥患者，每年因晕厥而住院的患者占总住院率1-6%，占总急诊就医比例的3%，而近40%的晕厥患者原因不明。从社会效益来看，患者反复就医造成住院费用增高；从个人来看，心源性晕厥患者的心脏性猝死风险增加，6个月的死亡率超过10%[3]。 Nils Edvardsson等[4]研究了218例经多种常规检查不能明确原因的晕厥患者。当患者植入ILR监测及长时间随访后，可证实128例（75.3%）属于心律失常性晕厥，15例（8.8%）属于血管迷走性晕厥，27例（15.9%）属于非心律失常性晕厥。尽管手动、自动触发ILR记录的事件均存在部分漏判或误判，但两种触发方式互补仍使此项研究中170例患者检出晕厥病因，检出率达78%。
4.2 评估/指导房颤
房颤的发生率高，危害性大，相当比例的房颤属于无症状性房颤。虽然近几年房颤射频消融术已成为
阵发性房颤有效的方法，但患者前后房颤的负荷、的疗效、复发率等尚无客观指标评价。为了更好地检测与评估患者房颤的发生情况，第四代ILR做为一种长程心电监测技术已增加了新功能，即应用差值散点图可对患者的基本心律，包括窦性心律、房速或房扑、房颤等做出准确的诊断。此外还能计算出患者房颤负荷、房颤时的心室率、白天及夜间的平均心率、患者的活动趋势、以及心率变异性等[5]。
与普通Holter一样，ILR 的感知器只能感知QRS 波，不能精确感知P波和房颤f波。因此，ILR不能凭借检测和计数f波直接诊断房颤，但能通过分析患者自身心律下游心室R波的特征而反向推断处于上游的心房律。其诊断的心房律可包括：窦性心律、房颤、房速与房扑等。详见表2[6]。
表2 应用差值散点图诊断房颤的原理
4.3 诊断或排除癫痫
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由于心源性晕厥可能伴有抽搐，常被当作癫痫无效，所以临床上常需要与癫痫鉴别，早期植入ILR可帮助诊断或排除癫痫，使患者尽早得到相关。Tetsuo Betsuyaku等[7]经临床研究发现使用ILR可用于诊断强直阵挛性癫痫发作。研究中一名65岁的男子经常出现突然意识丧失，跌倒在地。既往无明显家族猝死病史，无结构性心脏病史。冠状动脉造影排除血管狭窄引起的心绞痛。睡眠脑电图、脑功能磁共振成像、磁共振血管造影未见异常。随后为患者植入ILR约1个月后，再次出现上述症状，查看ILR记录时未发现心律失常事件，但有明显的强直阵挛性癫痫事件发作，给予相应的后症状好转。
5 小结
ILR用于检测不明原因晕厥已历经四代，临床应用已达20年。相关循证医学的结果也表明[8]，ILR对不明原因晕厥患者病因的总诊断率明显高于传统的各项检查，在其指导下的疗效也明显优于其他检查技术，并且能为患者降低医疗费用。特别是第四代ILR新增加了房颤检测与评估功能，又拓宽了该技术的临床应用范围，使ILR不仅能用于诊断不明原因的晕厥患者，而且也适用于房颤等心律失常患者的评估和指导。总之，随着此项技术的推广，ILR的新功能还在不断研发，使其应用、随访更为方便，诊断效率不断提高，在临床的应用空间更为广阔。
参考文献
[1]Ammirati F, Colaceci R, Cesario A, et al. Management of syncope: clinical and economic impact of a Syncope Unit[J]. Europace ,2008, 10:471-476.
[2]Moya A, Sutton R, Ammirati F, et al. Guidelines for the diagnosis and management of syncope (version 2009) [J].Task Force for the Diagnosis and Management of Syncope; European Society of Cardiology (ESC); European Heart Rhythm Association(EHRA); Heart Failure Association (HFA); Heart Rhythm Society (HRS), European Heart Journal ,2009,30:2631-2671.
拼装式冷库
[3]Iglesias JF, Graf D, Forclaz A, et al.Stepwise evaluation of unexplained syncope in a large ambulatory population[J]. Pacing and Clinical Electrophysiology, 2009, 3(2):S202-206.
[4]Nils Edvardsson, Viveka Frykman, Rob van Mechelen, et al. Use of an implantable loop recorder to increase the diagnostic yield in unexplained syncope: results from the PICTURE registry[J]. Europace,2011,13:262-269.
[5]Gersak,B, PernatT, A, Robic, B et al, Low Rate of Atrial Fibrillation Recurrence Verified by Implantable Loop Recorder Monitoring Following a Convergent Epicardial and Endocardial Ablation of Atrial Fibrillation[J].Journal of Cardiovascular Electrophysiology,2012,5:1540-1560.
[6]郭继鸿.差值散点图与房颤的自动化诊断[J].临床心电学杂志，2012,2:16-17.
[7]Tetsuo Betsuyaku , Minoru Sato , Eitaro Sugiyama,et al.A Case of Loss of Consciousness due to Epilepsy Diagnosed Using an Implantable Loop Recorder[J]. Journal of Arrhythmia,2011, 27: 76-79.
[8]郭继鸿.第四代植入式Holter[J].临床心电学杂志，2012,4: 141-152.
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