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制作门窗文章编号：1005-2208（2009）09-0790-03
张学文，杨永生，张丹
中图分类号:R6文献标志码:A
【关键词】肝内胆管结石
Keywords intrahepatic bile duct calculus
1概述
肝内胆管结石是我国常见疾病之一，尤其在华南、长江流域及东南沿海更为常见，其病因病理复杂，根治性困难，结石残留率及复发率高且常引起严重并发症。肝内胆管结石是指原发于肝管汇合部以上胆管内的结石，与肝胆管结石病代表相同的含义，不包括胆囊内排降并上行至肝内胆管的结石，也不包括继发于损伤性胆管狭窄、胆管囊肿、胆管解剖变异等其他胆道疾病所致胆汁瘀滞和胆道炎症后形成的 肝胆管结石。肝内胆管结石多为胆素结石，但近年来原发于肝内胆管的胆固醇结石有增多的趋势，这类结石与胆素结石相比感染症状较轻，肝实质破环程度亦较轻，但在外科处理原则上是一致的。
2病因
肝内胆管结石原因复杂，目前不完全清楚，主要与胆道细菌感染、慢性炎症、寄生虫、胆汁瘀滞及营养不良、Oddi 括约肌功能失调、甲状腺功能减退以及饮食结构、遗传、社会环境等因素有关，其中胆汁瘀滞是原发性肝内胆管结石形成的必要条件，只有在胆汁瘀滞的情况下胆汁中的过饱合成分才能沉积并形成结石。
3病理生理特征
肝内胆管结石的主要病理特征是胆道梗阻、感染以及肝实质的破坏和增生。由于存在结石的肝胆管出现扩张，管壁增厚，纤维组织增生及炎性细胞大量浸润，使伴行门静脉支受压、扭曲、狭窄、血流减少、相应的肝实质出现萎缩，而正常的肝组织代偿性增生肥大形成肝脏萎缩—肥大复合征。此外胆汁淤滞还可引起胆道感染、胆源性肝脓肿、急性化脓性胆管炎、膈下脓肿、胆管支气管瘘及胆道出血等并发症。
4分型
目前肝内胆管结石常用的分型有以下几种。
4.1按结石的化学成分分类按照结石的化学成分可以将肝内胆管结石分为胆固醇型和胆素型，后者又分为黑胆素型和棕胆素型。由于东西方病人饮食习惯等原因导致的结石间的差异，又有人将结石分为西方型（胆固醇和黑胆素型）和亚洲型（棕胆素型）［1］。
日本学者以诊断和为目的提出将肝内胆管结石分为以下类型：固醇型(单一的，多重型的)，混合型，褐胆素型，黑胆素型，复合化合物型。还要注明是原发于胆囊的、胆总管的还是肝内胆管的。并且认为对于每一种类型的结石，特别是那些合并有胆管炎、胰腺炎、胆总管结石或胆囊结石等难治型结石，应该建立不同的指南［2］。4.2按肝内胆管的病理改变分型Nakayama［3］提出按左、右肝管和肝段以上肝管将肝内胆管结石分为中央型和周围型。将胆管狭窄分为无狭窄、轻度狭窄（直径<2mm）和明显狭窄（直径>2mm），将胆管扩张分为无扩张、轻度扩张（肝内胆管直径<1cm，肝外胆管直径<2cm）和明显扩张（肝内胆管直径>1cm，肝外胆管直径>2cm）。结合以上三要素对肝内胆管结石进行分类。
4.3按结石的分布情况分类肝内胆管结石可根据其具体所处的位置将其分类。根据结石在肝内的分布，相应的肝管及肝脏的病变程度以及合并肝外胆管结石的情况，也为了进一步指导规范外科方法的选择，2007年4月中华医学会外科学分会胆道外科学组在制定的“肝内胆管结石病诊断指南”中提出真空玻璃管
以下分型方法［4］：（1）I型区域型，结石沿肝内胆管树局限性分布于一个或几个肝段内，常合并病变区段肝管的狭窄及受累肝段的萎缩。临床表现可为静止型、梗阻型或胆管炎型。（2）II型弥漫型，结石遍布双侧肝叶胆管内，根据肝实质病变情况，又分为3种亚型：①IIa型弥漫型不伴有明显的肝实质纤维化和萎缩。
②IIb型弥漫型伴有区域性肝实质纤维化和萎缩，通常合并萎缩肝脏区段主肝管的狭窄。③IIc型弥漫型伴有肝实质广泛性纤维化而形成继发性胆汁性肝硬化和门静脉
作者单位：吉林大学中日联谊医院肝胆胰外科，吉林长春130033
通讯作者：张学文，E-mail：zxw515@sohu
压铸机料筒的设计高压症，通常伴有左右肝管或汇合部以下胆管的严重狭窄。④E型附加型，指合并肝外胆管结石。根据Oddi括约肌功能状态，又分为3个亚型：①Ea型Oddi括约肌正常。
②Eb型Oddi括约肌松弛。③Ec型Oddi括约肌狭窄。
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5.1原则对于有症状的肝内胆管结石需要已无争议，而对于无症状的静止型肝内胆管结石是否
需要意见尚未统一，存在争议。目前多数学者认为随着病程的发展和演进，多数病例将出现明显症状且有受累肝管恶变的可能，因而中华医学会胆道外科学组主张对于静止型结石也采取积极的手术或经皮行胆道镜取石。
目前多数学者认为手术仍是肝内胆管结石最有效、最彻底的方法，其原则是去除病灶、取尽结石、矫正胆道狭窄、解除胆道淤积、通畅引流、防止复发。解除结石或狭窄引起的梗阻是手术的关键，去除病灶和取净结石是手术的核心，又是解除梗阻的主要手段，而通畅引流则是防止感染复发和结石再生的主要措施，但又必须以解除梗阻和去除病灶为前提。取净结石需要术中超声定位和术中胆道镜，去除病灶多需行肝切除，解除梗阻则需要进行肝管切开、肝门成形，而通畅引流需要合适的胆肠吻合。
5.2肝内胆管结石的手术目前手术方法主要有以下4种：（1）肝部分切除术。（2）肝胆管切开取石术。（3）肝门部胆管狭窄修复重建术。（4）肝移植术。
5.2.1肝部分切除术规则性切除病变的肝叶（段）以最大限度去除含有结石、狭窄和扩张胆管的病灶是肝内胆管结石最有效手段。手术适应证包括Ⅰ型及IIb型肝内胆管结石。对于区域性结石，切除含结石的肝段或肝叶；对于弥漫型结石，切除局限于肝段或肝叶的区域性毁损病灶，包括：萎缩的肝叶或肝段，难以取净的多发结石，难以纠治的肝管狭窄或囊性扩张，合并的慢性肝脓肿或肝内胆管癌。肝
切除范围取决于结石的分布及毁损性病变范围，这需要借助B超、CT、ERCP、MRCP、和PTC等方法加以综合判断。文献［5-6］利用三维重建技术在术前对病灶部位的胆管、肝动脉门静脉及肝静脉进行充分评估，从而做到规则性的肝叶段切除术。
在进行规则性肝叶段切除时，应从肝段肝蒂开始分离和切除肝段叶的管道，最大限度的保存正常胆管和肝组织，彻底切除病患胆管病灶，从而达到根治性切除的目的。对于左肝管开口或其横部狭窄引起的肝左叶病变，手术切除的范围应为完整的左半肝，如只将病理改变明显的左外叶切除，必然遗留了左内叶肝管结石病变的肝组织和狭窄的肝管，而通过肝外胆管及肝断面上左肝管残端途径取石几乎不可能全部清除散布于左内叶第二和三级肝管内的结石，术后症状复发不可避免。对于局限于左外叶且合并左肝管主干内的结石，可行左外叶切除加左肝管取石即可达到目的，不需行左半肝切除。
对于右肝内胆管结石，由于右后肝管走行方向基本上是水平向后，人类直立行走的行为使得右后肝管胆汁引流不畅，更易形成结石。规则性右肝后段切除术已成为右肝内胆管结石的定型手术。但针对右肝内胆管结石的规则性右肝切除常有较大困难，首先由于肝右叶结石使右肝萎缩，左肝代偿增大，使第一肝门以及肝段或叶间裂以下腔静脉为中心向右后上方旋转移位，使肝门萎缩的右肝及右膈下区较难显露，影响肝门部胆管探查，右肝的游离和切除。特别是萎缩的右后叶，深藏于肝脏右后方紧贴下腔静脉及脊柱右侧，可被转位的右前叶完全掩盖，手术时显露极为困难，因此手术需准确判断病变范围及胆道走行路径。
对于双侧弥漫性肝内胆管结石，切除重侧，保留轻侧是基本的手术原则，如能行双侧肝叶段切除则更好。当一叶萎缩，另一侧肝叶代偿性增大，而扩张的胆管内存有结石时，切除萎缩侧保留增生侧并取净结石。
5.2.2胆管切开取石术胆管切开取石术是肝胆管结石手术中的基本手段。该术式一般适用于结石数量较少，受累肝管及肝脏病变较轻微，结石可能取净且无胆管狭窄的病例，或用于急症和重症病例，暂时通畅引流，控制胆道感染，改善肝功能以挽救生命或为二期确定性手术做准备。
传统方法肝胆管结石有很大的局限性和盲目性，术后残留结石发生率高达30%～90%［7］，胆道镜的临床应用解决了外科手术的盲区，是胆道疾病外科方法的一个飞跃。胆道镜可直视胆管内部真实情况，纤维胆道镜一般可进入二级胆管，胆道扩张时可进入三级或以上肝内胆管，可直接看清胆管黏膜有无充血、水肿糜烂、溃疡或隆起，也可以看到胆管结石的大小、数量、颜和形状、是否嵌顿、胆管狭窄的部位并可反复取石，有效减少了手术的并发症和术后残石率。也有学者单独采用经皮纤维胆道镜取出肝内胆管结石和扩张肝内狭窄的胆管，但因病变胆管未能得到有效处理，所以术后胆管狭窄和结石复发较高［8］。
5.2.3肝门部胆管狭窄修复重建术由于肝内胆管结石常合并肝胆管狭窄，因此将狭窄的胆管切开取石，胆管成形后再结合内（外）引流术是最常用的肝内胆管结石手术方法。对于存在结石排出道狭窄的病
例，均应常规解除狭窄，取净结石，建立大口径吻合或重建肝外胆道。当肝内多处结石合并高位（肝内）胆管狭窄无法一期彻底解决时，严禁行胆肠吻合，因为这可能导致致命的肝内胆道感染。常用的手术方法有以下两种：（1）胆管狭窄成形、空肠Roux
⁃en⁃Y吻合术。适用于肝内病灶和上游肝管狭窄已去除的肝门部胆管狭窄病例。在切开肝门部狭窄胆管并进行原位整形的基础上，从Roux⁃en⁃Y空肠襻与胆管切口侧侧吻合修复胆管缺损。（2）胆管狭窄成形，游离带蒂组织吻合术。适用于肝内病灶和上游肝管狭窄已去除、尚有结石残留或有复发可能而胆管下端通畅的病例。对狭窄部位广
泛切开整形后选择性的采用带蒂的组织（如胆囊壁、胃壁、空肠壁、圆韧带等）修复胆道、修复狭窄部切开后胆管壁上的缺损，重建肝外胆道。也可截取长度适当的游离空肠段，输出端与胆管缺损进行端侧吻合，输入端关闭并顺位埋置于皮下，作为日后胆道镜清除残留或复发结石的通路。
5.2.4肝移植术肝移植术仅适用于肝脏和胆管系统均已发生弥漫性不可逆性损害和功能衰竭的IIc型肝内胆管结石。由于肝内胆管结石分布于全肝各处或结石沿肝内胆管形成树枝样“铸型”，使选择性病灶切除无法进行，全肝纤维化和肝功能衰竭、严重的黄疸，只有寄希望于肝移植了。此外，多次不能彻底清除病灶的手术病人，由于肝内胆管反复感染，引起胆汁性肝硬化，当肝功能失代偿难以维持生命时，也须行肝脏移植。
目前国内多数学者认为选择手术肝内胆管结石应遵循以下原则：（1）肝内胆管结石的外科应以根治性清除病灶为主要目标。（2）对于Ⅰ型肝内胆管结石，应首选病变肝段规则性切除。对于Ⅱa和Ⅱb型结石常需联合多种术式和辅助方法进行。（3）主要肝胆管的狭窄必须修复矫正。（4）对于结石残留或有复发可能的病例，可在术中设置连通胆道的空肠皮下盲襻，作为术后胆道镜取石的通路。（5）术中充分利用超声、术中胆道造影、术中胆道镜等辅助手段，准确判断病变及切除范围，提高取石效率，降低结石残留率，尽量避免经肝外胆管途径盲目的器械取石。
5.3非手术肝内胆管结石的非手术方法主要有中药排石、药物溶石、液电碎石、体外震波碎石和激光碎石等方法，多数效果有限，可作为外科的辅助手段。
目前，肝内胆管结石总体趋势是：症状趋于轻型化、范围趋于局限化、病理趋于早期化，特别是诊断技术的发展使得许多无症状的肝内管管结石得以早期发现，从而给彻
底性提供了更多的机会。因此，在肝内胆管结石的外科上，要从以往的对症逐步转变到当前和今后的彻底性。彻底治愈肝内胆管结石和预防结石复发成为的重点［9］。
（测试题及答题卡见彩插页）参考文献
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（2009-05-17收稿）
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