论著A r t i cl e s
及临床诊治的进展
边红放(综述)华川(审校)余票查询系统
【摘要】血管性血友病(vW D)是最常见的遗传性出血性疾病，其发病机制是由于血浆中血管性血友病因子(vW F)的缺乏或结构与功能的异常所致。随着对vW F结构与功能的了解及基因的定位，克隆，基因缺陷的检出，人们已对该病的发生、诊断，都有了更为全面的认识…。本文就vW D和vW F的研究及临床诊治的进展做一综述． [关键词】血管性血友病；血管性血友病因子；实验诊断
【A bst rac t】T he yo n W i l l ebr a n d di se asc(vW V)i S a co l s nl of l her e di t a ry he m or r hagi c di s e a sc，w hi ch i S c aus ed by de f i ei el l cy or di sf unc t i on of yo n W i l t ebr al l d f a ct or(vW F)i n t he pl as m a．N ow a days，w i t h t he und e r s t a n di ng011 s t r uct ur e s ad f u l l ct i on of vW F，t h e deve I o pm ent of ge ne a S Si gn m e n t and c l one，a n d t he det e c t i on of ge ll e def ect，m edi ca l w o r ker S ha ve gra dua l l Y knew m o r e a bout t he pa t hogene s i S．di a gno
s i S a nd t he r a peut i cs of vW D…．H er e w e r evi ew t he c u r r e n t kn ow l e d ge of vW D a nd vW F．a s w el l as t he C l-ni c al t r e at m c n t of t he di s eas e．【K ey W et幽】yon w n l ebr and di s eas e(v W D)；Y O U W i l l ebr a nd f act or(vW F)；1aborat or y di agno s i S
vW D是最常见的常染体遗传性出血性疾病，通过对vW D的病理机制的研究，已明确该病是由于血浆中一种多聚糖蛋白，县PvW F缺陷所致，这种缺陷是由于基因突变所导致．z-。
1vW F的结构．生物合成及调节
kawd-445
1．1vW F的结构
vW F基因位于12号染体短臂，由51个内含子和52个外显子组成，长约180K b，vW F的cD N A编码产生一个2813氨基酸组成的初级转录产物，该前体包括：22个氨基酸的信号肽，741个氨基酸的前肽，2050个氨摹酸的成熟亚单位，其中95％以上的序列由一些重复的结构域组成，vW F的功能与其蛋白质的功能域密切相关口1。
1．2vW F的生物合成
vW F是一种血浆糖蛋白，其生物合成在内皮细胞和巨核细胞完成，包括由前vW F前体装配成分子量超过数百万的大的多聚物的过程。多聚物主要由内皮细胞分泌进入基质或血管腔，或贮存在血小板a
颗粒和内皮细胞的w ei bel-pal ade2d、体中以调节释放。从血浆中分离得到的成熟多聚物是由分子量约250000的单体哑单位组装而成的一系列大小不等的多聚体，对维持vW F正常生物活性具有重要意义。
1．3vW F的调节
vW F血浆平均浓度为10m g／l，其测定平均值正常范围变异较大，可从40％-240％。这种变异使得诊断更为复
脉压无明显影响，扩容后C V P明显增加。所有5l例病人中无一例发生左心衰竭，说明在全麻下进行A H H D是安全的。
两组患者行A H H D均未发现对血气有明显影响，无一例有酸中毒情况。扩容完成时万汶组血钾均值降至3．33m m ol／L，略低于正常值，可能是急性血液稀释所致，30分钟后由于细胞内钾向外的转移作用，血浆钾明显回升到正常水平。同样由于超容血液稀释作用，在扩容完成时万汶组血浆钙较A H H D前略有下降，在A H H D后30分钟仍低于A H H D前和平衡液组，超容血液稀释对血钙的影响虽然不大，但机体自身对这种稀释性血钙的代偿能力也较弱。
总之，万汶用于急性颅脑外伤的术前A H H D，产生良好的扩容效果，对血气及电解质无明显的影响。而平衡液扩容效果不明显，不宜用于术前A H H D。团
【参考文献l
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作者简介
钟鸣，毕业于温州医学院临床医学专业，现为浙江平阳县人民医院麻醉科从事临床麻醉工作主治医师。
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杂。血浆vW F水平在一些生理情况下发生短暂升高，如运动、外伤和手术，可能有B肾上腺素刺激的参与；vW F 水平的持续升高发生在慢性疾病：妊娠、甲亢、肾功能不全、糖尿病、肝病、动脉粥样硬化、炎症和肿瘤141。
2vW F的生理功能
vW F的每个哑单位含有许多结合位点，分别与非纤维胶原、血小板膜胶原蛋白I b，G PI I b-I l l a、因子V I I I肝素、硫酸脂及瑞斯托霉素结合，因此vW F是止血必需的一种血液糖蛋白。vW F的主要作用：①与G PI b的结合-⑦与结缔组织的结合；③与GPI I l b—I l i a的结合。并随该因子到血管损伤部位，发挥内源性止血作用。
3vW D的分类和分子病理机制
油质检测
vW F的缺乏或成分的异常可导致vW D，是一种非常常见的出血紊乱疾病b1。vW D分为3种主要类型，各型间具有截然不旧的生理病理机制，与其不同的临床特征和要求相关。
3．1l型vW D
1型V W D是最常见的类型，特点是数量的缺乏，vW F多聚物分布j F常或接近正常，血浆中vW F表现为功能正常，遗传方式以显性为主，但部分传递者可以无症状。l犁vW D根据其JI I L小板和血浆vW F
的相对水平可分为许多亚型。l型vW D根据血浆vW F含量町分为3类：①血小板正常vW F含量及功能正常；②血小板数量减少，vW F含量减少但功能正常；③血小板不正常，vW F含量正常但功能异常。l型vW D对家族遗传性出血病史有助于确立诊断怕1。
3．22型vW D
2型vW D突变与蛋白质质量的缺陷有关，是根据血小板和血浆vW F的差异分亚型，反映了细胞内处理过程缺陷或循环中的多聚体对蛋白水解敏感性增加。在缺陷中有2个常见类型是高分子量或中分子量vW F多聚体的减少(2A型)或仅有高分子量vW F多聚体的减少(2B型)。2B型突变发生在编码与G PI b结合位点的外显子28-位于蛋白质A I环内。可引起vW F与G PI b结合增加伴有大复合物的清除，导致血小板减少u。
3．3哑犁2N型和2M型
2N型vW F的特点是vW F对FV I II的亲和力显著下降。突变位于vW F的结合位点，为常染体遗传。
2M型突变的特点是vW FX寸G PI b结合功能降低，但多聚体形式正常，与抗原水平相比，vW F功能活性不对称降低【8Jo
4vW D的实验室诊断
在1临床上引起不同的出血症状有两种：一种是由于血小板聚集功能异常，导致皮肤黏膜出血．出血时间延长，临床表现与血小板功能障碍性出血类似另一种是由于稳定性下降，可引起自发性关节和软组织出血，临床表现类似于血友病A一1。除根病史家族史和典型的出血症状外，确切诊断和分型主要依赖实验窒检查，由于各种检查的局限性和vW D的多态性，常用的与vW D诊断有关的实验室检查包括初筛试验，特异性诊断试验和鉴别试验“oJ。
4．1初筛试验
主要是血小板计数和部分活化凝血活酶时间(A PT T)，通过A Pl陌咀及因子V I I I与I X的抗原／活性检测即可作出诊断。也是基因诊断vW D精确与可靠的新方法；血小板功能的检测，对血小板功能和水平影响，具有较高的敏感性和可重复性，可以作为出血性疾病的基础性筛选试剃川。
4．2特异性诊断试验
(1)FvI I I活性测定：由于FV I I I的分泌和血浆半衰期取决于vW F抗原水平平行。采用FV I I I一期法和原法进行测定。
(2)vW E A g：具有vW F量缺陷其vW F血浆vW EA g水平可减低。采用敏感和精确的放射免疫和酶联免疫分析进行测定。
(3)瑞斯托霉素辅网子试验：瑞斯托霉素是一种带负电荷的抗牛素，它可诱导vW F结构改变，从而促进vW F 与G PI b的相互作用。临床用足够量瑞斯托霉素加入正常血小板和患者血浆的混悬液中时，血小板聚集的程度和速率不仅取决于vW F，但必须有血浆中大分子量vW F多聚物的参与u“。
4．3鉴别试验
主要用于特殊亚型间的鉴别：(1)瑞斯托霉素诱导的血小板聚集：取决于vW F的浓度和vW F对G P I b的亲和力；(2)血浆vW F多聚物分析：采用非连续缓冲体系的琼脂糖凝胶电泳，多聚物分析对确诊和分型有较大意义。(3) vw F—FV I I I结合试验：采用原法或E L I SA法；(4)vW F 胶原结合试验：可用于1型和2型vW D I h-]的鉴别；(5)其他试验：在vW D的诊断和鉴别时，还可采用vW F结构和功能分析方法u”。
5vW D的产前诊断
产前诊断的方法是在妊娠10周以后，通过采集绒毛膜绒毛而获得胎儿组织，利用多种高度多态性标志系统来进行突变的等位基因的跟踪，进行D N A分析，还可测定vW EA g。
6vW D的非替代和替代
6．1非替代
以卜去氨基-8-D精氨酸加压素为主，还包括抗纤溶药物和雌激素，明显改善其止血功能。
6．2替代
为输注含有vW F-FV I I I复合物的血液制品，可用冷沉淀和Fvl I I浓缩物。也可用新鲜冰冻血浆。可能连续7d静脉注射白细胞介素通过细胞因子的释放而介导，血小板计数和血浆水平显著增加。结果显示了白细胞介索诱导血浆／升高在轻型血友病或的临床中的应用价值“舢。
vW D是最常见的遗传性出血性疾病，遗传模式主要以常染体显性遗传为主。正如上面所讲根vW F的缺
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c一反应蛋白在感染性肺炎中的应用价值
吴旭耀
(浙江仙居县人民医院检验科317300)
【摘要】目的探讨c一反应蛋白(C R P)检测在感染性肺炎中的价值。方法回顾分析我院2004～2006年
感染性肺炎患者(A．qt)148例与同期上呼吸道感染患者(B组)60例及健康人(c组)67例，采用免疫透射比浊法测定前后血清C R P。结果C R P值：前A组(142．0±15．7)m g／L，均比B、c组高，P<0．05，比较差异明显。具有统计学意义；后，A组，B组均较前CR P值低，对比有明显差异，P<O．01．结论cR P的检测在肺炎病原体的诊断上有辅助作用，并作为指导l临床用药的一个指标．
[关键词】c一反应蛋白；感染性肺炎；价值
透水混凝土施工
【A b st r act】O bj ect i ve D i SG U SS e S C-r e ac t i ve t he pr ot ei n(C R P)exam i nat i on i n t he i nf ec t i ous pn e um on i a7s val ue．M et ho ds The r evi ew a n a l y s i s ou r G O U t t yar d2004～2006ye ar i nf ee t i O U S pn e um on i a pa t i e nt‘A gr o up)148e x a m pl es a nd t he s am e t i R e up per r es pi r a t o r y t r a ct s i nf e c t s t he pat i e nt(B gr oup)60e x a m pl es a nd t he he al t hy per s o ns(C gr oup)67e xam pl es，use s a roun d t he i m m uni t y t r a ns m i s s i ol l t urbi d i m e t ri e m et ho d de t e r m i nat i on t r e at m e n t bl ood s er u m C RP．R es ul t s C R P va1ue：B ef ore t he t t ea t m e nt：A gr ou p(142．0士I5．7)m g／L，c om par ed t o B，C gr oup of h i gh。P<0．05，I s obv i O U S c o m par ed w i t h t he di f fer ence，has s t a t i s t i cs s i g ni f i cance；A f t er t he r e at m e nt，be f o r e A gr o up，B gr ou p t r ea t s，t he C R P val ue t o be I o w，t h e c o nt r a st has t he obvi Ot i s di f f er e ne e，P P<0．01．C onc l us i on T he C
R P e xam i na t i on has t he a u xi I i ar y f u nct i o n i n pn e um on i a pat ho gen7s di a gn osi s，a n d as an i n s t r u c t i on c l i n i c al m edi c at i o n t ar ge t．
【K ey W or ds】C—r eact i ve prot e i n；I nf ec t i ou s pneum o ni a；c1i n i c ap pl i c at i on
血清C一反应蛋白(C--r e ac t i ve pr ot ei n，CR P)是一种急性时相蛋白，由肝脏合成，在炎症或急性组织损伤时，CR P的合成可在4h～6h内迅速增加，24h～536h达到高峰。峰值可为JF常值的100倍～1000倍，其半衰期短(4h-6h)I l l。经积极合理后，3d～7d迅速降至正常。其检测对于疾病的诊断无特异性，f H|其浓度上升是各种原因引起的炎症和组织损伤的灵敏指标。本研究通过测定血清CR P水平，以明确C R P水平在感染性肺炎患者诊断和疗效中
乏方式：l型vW D为患者血浆vW F减少或缺乏，但vW F 结构功能正常l2_型．vW D患者vW F结构与功能存在缺陷，但含量正常。3型vW D患者vW F在数量、结构与功能都存在异常；在各型中又存在相当多亚型。1型与3型vW D可以定量，但2型vW D只能定性。
综上所述，血友病各型和各亚型问具有截然不同的分子生理和病理发病机制。应首选一套较好可行的对绝大多数Jl I L友病进行诊断和分型。近年来J I I【友病的研究与临床防治有了巨大的进展，生产了各种凝血肉子浓缩剂；第二代基困重组因子V I I I。有效的进行血友病的基因““。为加强血友病的和护理，推广血友病的携带者检测与产前的诊断，减少血友病的发病率。期待着有关血友病中心
的建立，不断提高人民的健康水平与人口素质将有极大意义。团
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仔一
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