蒋
萍1
温贤秀2*
（1电子科技大学医学院，四川省康复辅具技术服务中心，四川省民政康复医院，四川成都610000）
（2电子科技大学附属医院，四川省人民医院，四川成都610000）
*
通讯作者：温贤秀
作者简介：蒋萍，女，本科，副主任护师。【摘要】从延续护理的理念，在神经源性膀胱患者中实延续护理服务的意义，国内外延续性护理的研究应用现状，神经源性膀胱患者延续护理的内容、方式、效应指标及实施过程中存在的问题等方面进行综述，以期为神经源性膀胱患者的全面管理提供参考。
【关键词】神经源性膀胱
延续护理
应用进展
综述
Application progress of continuing nursing in patients with neurogenic bladder
Jiang Ping 1,Wen Xianxiu 2.The Medical College of University of Electronic Science and Technology ，The Sichuan Provincial Rehabilitation Assistive Technology Service Center ，The Sichuan Civil Administration Rehabilitation Hospital ，Chengdu ，Sichuan 610000; 2.The Sichuan Provincial People 鸳s Hospital ，The Affiliated Hospital to University of Electronic Science and Technology ，Changdu ，Sichuan 610000
【Abstract 】From the concept of continuous care and the significance of implementation in patients with neurogenic bladder ，the current status of research and application of continuous care at home and abroad ，the content ，methods ，effect indicators and problems in the implementation of continuous care for patients with neurogenic bladder ，this review aims to provide a reference for th
e comprehensive management of neurogenic bladder patients.
【Key Words 】Neurogenic bladder Continuous nursing Intermittent urinary catheterization
Application
活塞式抽水机中图分类号：R4
文献标识码：B
文章编号：1672-1721（2021）06-0873-03
DOI ：10.19435/j.1672-1721.2021.06.073
神经源性膀胱（neurogenic bladder ，NGB ）是因为神经控制的机制紊乱从而导致的下尿路功能受限，诊断通常需要存有神经病变才能成立[1]。通常，脊髓损伤或涉及脊髓疾病的患者会出现逼尿肌和括约肌功能障碍[2]，脊髓病变是导致神经源性膀胱功能障碍的常见原因。一旦发生了神经源性膀胱功能障碍，其康复过程复杂而漫长，延续护理就成为急需而必要的干预方
式。《全国护理事业发展规划（2016—2020年）》[3]
中明确地提出
了应该大力开展延续性护理服务，鼓励医疗机构充分发挥优势，把护理服务延伸到家庭及社区，并逐步地完善服务内容和方式。因此，为神经源性膀胱患者提供全面的延续护理，促进其生活质量提高，是医护人员的共同目标。本文对延续护理在神经源性膀胱患者中的应用进展综述如下。
1
延续护理的理念以及在神经源性膀胱患者中应用延续
护理服务的意义
“延续护理”的理念最初在美国联合委员会1947年的研究报告中出现，目前国外发展较为成熟的延续护理模式有APN 延续性护理模式、延续性护理干预模式、引导式护理模式、评估和照顾长者的老年资源模式。延续护理通常被认为是从医院到家庭的连续护理，美国老年病协会给出的延续护理的定义：为确保患者在不同健康管理场所之间转移或者在不同层次的健康照护机构之间转移时所接受的健康护理服务具有连续性和协调性，设计出的一系列护理活动，以预防或减少高危患者健康状况的加重或恶化[4]。对于神经源性膀胱患者，实施延续护理
的重要性是显而易见的，多种延续护理的方式均能够改善患者的生活质量，同时对降低相关并发症发
生率有重要意义，值得临床中加以重视并推广[5]。
2国内外延续护理的研究及应用现状2.1
国外延续护理的研究与应用现状
对于延续护理的
研究，国外起步比较早。20世纪80年代，美国学者Naylor 等第一次将延续护理应用于老年慢性病患者中，而在2018年的一项大样本研究中，针对认知障碍老年人的延续护理模型可以减少其急性期后护理服务量和总体的护理费用[6]。通过查阅文献发现，国外对于延续护理的研究已经处于比较成熟的阶段，英美等发达国家已建立起相对完善的延续护理服务体系，并且颁布了有关的法规和政策，保证了延续护理的有效开展。相关文献显示，在国外，延续护理广泛应用于慢性病（主要是糖尿病）、肿瘤、外科手术患者中。虽然神经源性膀胱患者无论是成人还是儿童，都需要终身维护和管理[7]，但是，国外关于神经源性膀胱的研究主要集中在药物或手术方面，相关的延续护理内容却为数不多，主要报道内容集中在神经源性膀胱患者从医院转诊到延续护理诊所或由专业团队领导的多学科研究中心致力于这些患者的长期护理。而转诊到延续护理诊所的研究结果显示在这种复杂的患者体中，常常没有得到足够的、成功的延续护理[8]。临床医务人员必须能够确定神经源性膀胱疾病患者在生活的不同阶段所遇到的独特挑战，才能帮助他们全面有效地管理膀胱功能。
2.2
我国的延续护理研究和应用现状
在我国，关于延
续护理的研究起步较晚。黄金月等[9]2001年首次在中国香港地
区开展了针对糖尿病患者的延续护理服务的研究，取得了较好的效果，继而逐步开展了慢性阻塞性肺疾病、慢性肾病等常见疾病的延续护理服务模式研究，并且以循证医学为基础，建立起了慢性阻塞性肺疾病的4C护理模式，即：全面性、合作性、协调性、延续性。根据国外和香港地区对延续护理服务的研究，我国内地的护理专家逐步把延续护理服务的模式应用于糖尿病患者、高血压患者、慢性阻塞性肺疾病及脑卒中患者。20世纪90年代以来，我国的延续护理服务主要在对患者进行用药、饮食、运动及心理问题的指导，且延续护理服务内容较少，并未形成可复制、操作性强的服务流程。自2013年开始，我国有护理学者将延续护理应用于神经源性膀胱患者中，在一定程度上改善了此类患者的生活质量，并减少了常见并发症的发生。目前，延续护理在神经源性膀胱患者中的应用研究主要包括改善生存质量、提高依从性、降低尿路感染发生率、促进膀胱功能恢复及自我护理能力的提升等方面。
3国内外神经源性膀胱患者延续护理的内容
查阅了近5年的相关文献后发现，国内外神经源性膀胱患者的延续护理内容主要集中在膀胱功能的管理上，包括使用间歇性导尿术替代留置尿管以及由该技术衍生出的护理问题和护理需求。间歇性导尿技术（intermittent catheterization，IC）作为A级证据被国际尿控协会推荐为首选措施来帮助神经源性膀胱患者排空其膀胱，这项技术是目前推荐的最安全的措施，也是帮助排空膀胱的金标准。这项技术包括了无菌间歇导尿术（SIC）和清洁间歇性导尿术（CIC）[1]。在美国，神经源性膀胱成年患者中有一部分需要泌尿外科手术，大多数神经源性膀胱患者继续服用抗胆碱能药物并进行清洁间歇导尿[10]。Robert Chan 等[11]的研究显示通过专门的成人泌尿科团队与综合团队合作的延续护理使近71%的患者膀胱管理发生了变化。在国内，神经源性膀胱患者的延续护理内容主要是对患者膀胱功能的再训练、对清洁间歇导尿的指导以及帮助患者接受自我排泄型态的改变、提高自我护理能力等方面。
4我国神经源性膀胱患者延续护理的方式
对神经源性膀胱患者的延续护理方式有出院计划模式[12]、结合实物模具的健康宣教方式[13]、APN延续护理方式[14]、成立康复护理小组、建立患者档案、建立网络平台、电话随访、上门家访、开设康复护理门诊、转介社区护士[15]等。目前，我国应用比较多的延续护理方式有出院后的电话随访、康复护理门诊的开设与网络平台的教育互动模式。
4.1出院后的电话随访方式出院后电话随访的优点主要是程序简单、成本较低，同时覆盖面较广。陈奉
青[16]采用在患者出院1个月后进行电话随访的方式对神经源性膀胱患者进行清洁间歇导尿的相关指导，结果显示，电话随访可降低并发症的发生率。综述相关文献发现，电话随访的时间节点大多是出院后1周、1个月、2个月、4个月、6个月，但没有大样本的研究显示哪一种方式的时间节点效果最佳。
4.2开设康复护理门诊高岩等[17]通过建立康复专科特护理门诊的方式对神经源性膀胱患者进行功能评估并制定科学的康复计划，指导其清洁间歇导尿和膀胱功能训练，结果显示，患者的自理能力和生活质量得到了显著提高。
4.3基于网络平台的互动教育
4.3.1延续护理信息平台通过综述文献发现，专门建立延续护理信息平台的单位并不多，是未来发展的方向。唐颖等[18]所报道的应用延续护理服务的信息平台，链接医院信息系统和电子病历系统，开发出病房管理模块、延续性护理中心管理模块及社区管理模块，由不同岗位的护士灵活运用。通过延续护理信息平台的使用，让接受延续护理服务的患者信息和数据与提供服务的专业护理小组、社区的医疗机构等共享共用。
4.3.2平台网络快速发展的信息时代为延续护理的开展奠定了坚实基础，可极大地节省人力资源，并且方便快捷。近3年的相关文献显示，平台在神经源性膀胱患者的延续护理中使用越来越普遍，
通过向患者普及神经源性膀胱的相关知识，提高患者的自我保健意识及患者家属的日常照护能力，成为便捷的传递知识地方式。袁小娟等[19]基于平台的延续性护理服务，能降低神经源性膀胱患者使用间歇导尿技术所引起的并发症发生率，同时对减少此类患者膀胱的残余尿量有一定作用。
5我国神经源性膀胱患者延续护理的效应指标
神经源性膀胱患者延续护理的效应指标主要包括两方面：一是膀胱功能评定：主要评定残余尿量和尿路感染发生率；二是生存质量评定：使用世卫组织制定并颁布的生存质量测定量表的简表（WHO-QOL-BREF）来评估患者总的生存质量与健康状况[20]。其他评价指标包括间歇导尿依从性、自我护理能力、患者对延续护理服务的满意度等。
5.1膀胱功能评定多项研究[21-23]明确使用残余尿量和尿路感染发生率作为效应指标，结果显示对神经源性膀胱患者应用延续护理模式后患者残余尿量和尿路感染发生率均明显降低。
5.2生存质量评定生存质量评价指标参考了WHO-QOL-BREF量表的评分标准，这些指标在脊髓损伤康复领域得到广泛应用。王雪琼等[24]使用上述简表对神经源性膀胱患者进行了延续护理服务的效果评价，结果显示在生理、心理、环境及社会关系4个维度24个条目中，干预后量表评分均高于实施延续护理前。此生存量表为普适性的，目前针对神经源性膀胱患者的特定生存质量量表还有待进一步研究和查证。
6神经源性膀胱患者实施延续护理过程中存在的问题
延续护理有助于对患者的膀胱管理进行动态指导，但是在目前实施的过程中仍然存在一些不足。
6.1尚无足够的证据证明对神经源性膀胱患者实施延续护理的方式、效应指标、周期长短等何为最佳。
6.2目前延续护理实施主体以护士为主导，缺乏多学科团队的协作。
6.3对于神经源性膀胱患者的护理专业要求较高，而经过专科培训的护士相对不足，从而影响了对患者进行专业、规范指导的效果。
6.4上门家访时，可能存在无法预料的问题和紧急情况，护
士安全受到威胁，且我国目前还未出台家访的保护性法律法规。
6.5对于持续性尿失禁患者，应通过尿流动力学评估来进行个体化的指导[25]，但受环境和经济条件的限制，目前国内尚未在家庭及社区开展此类患者的尿流动力学评估，影响了延续护理的时效性。
7改进措施
延续护理服务能保护神经源性膀胱患者的上尿路安全，减少尿液反流，降低泌尿系统感染的风险，并促使患者主动参与到自身的膀胱管理中，从而保护肾脏功能，提高生活质量。因此，需要不断完善延续护理的质量并提高覆盖率，才能实现神经源性膀胱患者的全面管理。在总结以上文献的基础上，我们认为可以从以下几个环节做出相应的改进。
7.1增加专用资源、扩大与社区的合作，这可能会使照护医疗服务不足的患者受益。在国内，需不断探索针对整合社区公共资源的途径，发挥医务社工等体链接资源的优势，以实现医院和社区的“无缝对接”。
无镜框眼镜7.2增大护理研究的样本量，为后来的循证奠定基础，以便出适合神经源性膀胱患者的最佳护理方式、干预措施、随访周期、时间节点等，探讨全方位与个体化结合的延续护理模式，实现对此类患者的“最优护理”。
7.3以患者为中心并立足我国国情，尽快出台与延续护理家庭访视安全等相关的法律法规，以确保延续护理的覆盖率达到预期设想。
7.4加快康复专业“医护治一体化”进程，倡导多学科团队合作，共同制定延续护理服务的方案，增强延续护理核心团队的和护理干预能力，提高、护理神经源性膀胱患者的安全性。
7.5作为神经源性膀胱患者的照护人员，他们也应该成为延续护理服务所关注的对象，特别是其心理状态的调适更应特别注意。此类人员照护能力的提升，对于改善患者预后，实现神经源性膀胱患者的全面管理至关重要。
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（收稿日期：2020-11-20）
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