IA 与 DA 化疗方案诱导急性髓细胞白血病的疗效及安全性比较 郭青;刘欣;王兴兵;丁凯阳;孙自敏;朱薇波;蔡晓燕;韩永胜
【摘 要】目的：比较去甲氧柔红霉素＋阿糖胞苷（IA）方案与柔红霉素＋阿糖胞苷（DA）方案诱导成人急性髓细胞白血病（AML）的疗效及安全性。方法收集 AML（除外 M3型）患者133例，均经 MICM分型确诊，按患者意愿分为 IA 组38例，DA 组95例，两组均给予支持：IA 组给予去甲氧柔红霉素12 mg／（m2·d）静滴，第1～3天；阿糖胞苷（100～200）mg／（m2·d）静滴，第1～7天。DA 组给予柔红霉素（40～45）mg／（m2·d）静滴，第1～3天；阿糖胞苷（100～200）mg／（m2·d）静滴，第1～7天。1个疗程7 d，共2个疗程。比较两组疗效及不良反应发生情况，随访1年，比较两组的1年生存率。结果 IA 组1个疗程完全缓解26例（68．4％）、2个疗程完全缓解31例（81．6％）；DA 组分别为45例（47．4％）、56例（65．4％）；两组1个疗程完全缓解率、2个疗程完全缓解率比较差异有统计学意义（P 均＜0．05）。IA 组骨髓抑制发生率为100％、粒细胞缺乏持续中位时间14．6 d、PLT ＜20×109／L持续中位时间14．6 d，DA 组分别为100％、13．5 d、12．8 d，以上指标两组比较差异无统计学意义（P 均＞0．05）。IA组发生合并感染28例（73．7 ％），DA 组发生59例（62．1％），两组合并感染发生率比较差异有统计学意义（P ＜0．05）。IA 组发生胃肠道反应11例（28．9％），DA 组发生29例（30．5％），两组比较差异无统计学意义（P 均＞0．05）。IA 组、DA 组1年生存率分别为71．1％、55．8％，两组比较差异无统计学意义（P ＞0．05）。结论 IA 方案诱导急性髓细胞白血病比 DA 方案疗效更好，且较为安全。
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【期刊名称】《山东医药》
【年(卷),期】2016(056)025
【总页数】3页(P97-99)
【关键词】急性髓细胞白血病;去甲氧柔红霉素;柔红霉素;化学疗法
【作 者】郭青;刘欣;王兴兵;丁凯阳;孙自敏;朱薇波;蔡晓燕;韩永胜
【作者单位】安徽医科大学附属省立医院，合肥 230001;安徽医科大学附属省立医院，合肥 230001;安徽医科大学附属省立医院，合肥 230001;安徽医科大学附属省立医院，合肥
230001;安徽医科大学附属省立医院，合肥 230001;安徽医科大学附属省立医院，合肥 230001;安徽医科大学附属省立医院，合肥 230001;安徽医科大学附属省立医院，合肥 230001
【正文语种】中 文
【中图分类】R733.7
目前，急性髓细胞白血病（AML）的诱导以蒽环类药物联合阿糖胞苷为主，柔红霉素+阿糖胞苷方案（DA方案）已作为标准诱导方案［1］，去甲氧柔红霉素是柔红霉素的衍生物，为诱导AML的重要药物。研究［2］认为，去甲氧柔红霉素+阿糖胞苷方案（IA方案）AML比DA方案更具优势。2015年9月，我们比较了IA方案与DA方案诱导成人AML的疗效及安全性进行观察。
1.1 临床资料 2009年11月～2014年6月于本院就诊的新发成人AML患者133例，其中男73例、女60例，中位年龄43岁。均符合MICM分型诊断标准，MO/M1/M2 71例，M4/M5/M6 62例，排除MICM分型为M3型及后续进行异基因造血干细胞移植或自体造血干细胞移植的
患者。按患者意愿分为IA组38例，男24例、女14例，中位年龄43岁；DA组95例，男49例，女46例，中位年龄42岁；WBC计数IA组中位值41.33×109/L，DA组为36.60×109/L，化疗前白细胞水平高于100×109/L 者IA组7例，DA组9例。两组年龄、性别、白血病分型、危险度分层、白细胞计数比较差异无统计学意义。
1.2 化疗方法 两组均给予支持：化疗前白细胞水平高于100×109/L者给予羟基尿降白细胞并水化、碱化处理；化疗过程中予保肝、护胃、止吐等对症处理，并予口腔、肛周护理；血红蛋白（Hb）＜60 g/L时予红细胞输注改善贫血，PLT＜20×109/L时输注PLT，白细胞过低时予粒细胞集落刺激因子升白细胞，体温＞38.5℃行血液、痰液等分泌物培养，胸部X线/CT等检查，并及时予抗生素控制感染。IA组给予去甲氧柔红霉素12 mg/（m2·d）静滴，第1～3天；阿糖胞苷（100～200）mg/（m2· d）静滴，第1～7天。DA组给予柔红霉素（40～45）mg/（m2·d）静滴，第1～3天；阿糖胞苷（100～200）mg/（m2·d）静滴，第1～7天。1个疗程7 d，共2个疗程。AML患者完全缓解后根据细胞遗传学和分子遗传学预后分组分别采用中、大剂量阿糖胞苷单药，中、大剂量阿糖胞苷为基础的联合化疗方案巩固。低危组IA组10例，DA组16例，行多个疗程大剂量（3 g/m2每12 h）阿糖胞苷巩固后行标准剂量［阿糖胞苷（100～200）mg/（m2·d）］巩固化疗，
总化疗周期≥6个疗程；中危组IA组27例，DA组72例，行2个疗程大剂量阿糖胞苷为基础的联合化疗方案后行标准剂量化疗，总化疗周期≥6个疗程；高危组IA组1例，DA组7例，行1个疗程大剂量阿糖胞苷巩固后行标准剂量化疗，总化疗周期≥6个疗程。
1.3 化疗疗效及安全性评价 化疗疗程结束后第21天：复查骨髓象；统计两组化疗1、2个疗程完全缓解率。完全缓解标准：白血病的症状和体征消失，外周血中性粒细胞绝对值≥1.5×109/L，血小板≥100×109/L，白细胞分类中无白血病细胞，骨髓中原始粒细胞Ⅰ型+Ⅱ型（原单+幼单或原淋+幼淋）≤5%，无Auer小体，红细胞及巨核细胞系列正常，无髓外白血病。部分缓解标准：骨髓中原始粒细胞Ⅰ型+Ⅱ型（原单+幼单或原淋+幼淋）＞5%而≤20%；或临床或血象2项中有1项未达完全缓解标准者。未缓解标准：骨髓象、血象及临床3项均未达上述标准者。自化疗第1天开始每天复查血常规，统计患者粒细胞缺乏（ANC＜0.5×109/L）持续时间、血小板减低（PLT＜20×109/L）持续时间；自化疗第1天开始每天测量体温，体温＞38.5℃时予血液、痰液等分泌物培养，胸部X线片、CT等检查统计患者感染发生率，感染的标准：分泌物培养出病原菌或胸部X线片、CT明确诊断为炎症。随访1年，统计患者1年生存率。
1.4 统计学方法 采用SPSS17.0统计软件。缓解率、1年生存率、感染发生率、胃肠道反应发生率以卡方检验进行统计，骨髓抑制期粒缺持续时间、血小板减低持续时间以t检验进行统计。P＜0.05为差异有统计学意义。
2.1 两组化疗效果比较 IA组1个疗程完全缓解26例（68.4%）、2个疗程完全缓解31例（81.6%）；DA组分别为45例（47.4%）、56例（65.4%）；两组1个疗程完全缓解率、2个疗程完全缓解率比较差异有统计学意义（P均＜0.05）。
2.2 两组不良反应比较 IA组骨髓抑制发生率为100%、粒细胞缺乏持续中位时间14.6 d、PLT＜20 ×109/L持续中位时间14.6 d，DA组分别为100%、13.5 d、12.8 d，以上指标两组比较差异无统计学意义（P均＞0.05）。IA组发生合并感染28例（73.7%），主要位于肺部、口腔、肛周等，其中肺部感染17例、口腔感染7例，肛周感染4例，DA组发生59例（62.1%），主要位于肺部、口腔、肛周、血液等，分别为39例、9例、9例和2例，两组合并感染发生率比较差异有统计学意义（P＜0.05）。IA组发生胃肠道反应11例（28.9%），DA组发生29例（30.5%），两组比较差异无统计学意义（P均＞0.05）。
蒸汽泵零件2.3 两组预后比较 随访1年，IA组存活27例，1年生存率71.1%；DA组存活53例，1年生存
率55.8%；两组1年生存率比较差异无统计学意义（P ＞0.05）。
诱导化疗是新诊断白血病及延长其生存期的关键。蒽环类药物联合阿糖胞苷的诱导方案可使成人患者完全缓解率达到60%～80%［3］。柔红霉素+阿糖胞苷方案一直广泛用于临床，但去甲氧柔红霉素由于其理论上有更好的疗效及更少的不良反应，已有逐渐取代柔红霉素的趋势。去甲氧柔红霉素作为柔红霉素C4位置上甲氧基被取代形成的衍生物，亲脂性更好，细胞摄取率更高，抗肿瘤作用更强［4］，于1990年被FDA批准用于AML的。其为周期非特异性抗肿瘤药物，且不诱导p糖蛋白表达，因此与柔红霉素无交叉耐药性。
国外的研究指出DA方案可使新发AML患者的CR率达到60%～80%，5年总生存期可达30% ～40%，IA方案诱导初治AML患者的CR率可达70%～85%，5年OS为40%～50%［5，6］。Sekine等［7］研究表明，在诱导AML中，IA方案与DA方案相比可明显提高患者CR率且不增加不良反应发生率。本研究结果显示，2个疗程后IA组CR率为81.6%，DA组CR率65.4%，表明IA组诱导的疗效确实优于DA组。
白血病化疗后的主要不良反应是骨髓抑制。国外学者Kim等［8］研究发现，IA方案化疗后
透水混凝土施工工艺患者粒细胞缺乏持续时间、血小板减低持续时间、感染发生率均较DA方案高，去甲氧柔红霉素会加重骨髓抑制。但本研究结果与我国田冬华等［9］研究一致，即IA组和DA组化疗后粒细胞缺乏持续时间、PLT＜20× 109/L持续时间、感染发生率等两组差异并无统计学意义，说明去甲氧柔红霉素并不会加重骨髓抑制。可见对于去甲氧柔红霉素是否加重骨髓抑制仍有争议。骨髓抑制期及时应用强有力的抗生素控制感染，及时输注血小板、红细胞预防出血、贫血对提高患者生存率至关重要。心脏毒性是蒽环类药物的主要不良反应，DA组中出现1例心功能不全患者，1例因伴心律失常基础疾病选择IA方案，化疗后因疾病未缓解且合并严重肺部感染死亡，由于病例过少，未进行统计分析。恶劣捕捉
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国外一项长达7年的随访实验表明IA组虽较DA组有较低的复发率、较长的无病生存期和总生存期（OS），但两组差异并无统计学意义［10］。部分研究表明IA方案可延长患者OS和无复发生存期（RFS），提高患者远期疗效［11，12］。此次研究就1年生存率进行比较，IA组虽略高，但差异并无统计学意义，说明IA方案并不比DA方案更能提高患者1年生存率。但本研究随访时间短，无法统计统计患者OS和RFS，可增加研究病例数，延长随访时间，进一步作回顾性对照研究。
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综上所述，IA方案可提高初治AML的完全缓解率，不良反应无明显增加，可作为诱导AML的首选方案。
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