施毅教授：学习《新型冠状病毒感染诊疗方案（试行第十版）》的一点心得与思考 《新型冠状病毒感染诊疗方案（试行第十版）》自颁布以来，一直备受关注。中国医学论坛报社特别邀请南京大学医学院附属金陵医院呼吸与危重症医学科施毅教授，从临床角度解读此版诊疗方案，以期对广大医生有所帮助。 在国家对新型冠状病毒感染相关政策做出重大调整、全国新冠病毒感染出现流行高峰的关键时刻，国家卫生健康委办公厅会同国家中医药局综合司，根据新冠病毒感染乙类乙管及疫情防控措施优化调整相关要求，结合奥密克戎变异毒株特点和感染者疾病特征，于2023年1月5日公布了《新型冠状病毒感染诊疗方案（试行第十版）》（以下简称第十版《诊疗方案》）。
由于全国性病例呈暴发性增长，几乎所有的医生都成为新冠病毒感染医生。在这特殊的时刻，就需要不断地培训来加速提高大家的诊疗水平。通过认真学习第十版《诊疗方案》的调整，结合临床诊治实践，对部分方案有一些肤浅的心得提出来与大家讨论，希望能对临床医生特别是年轻和基层医院的医生有所帮助。
一、相关概念和标准调整的意义
每次解读前几版《新型冠状病毒肺炎诊疗方案》时，都曾建议将病名改为更为贴切临床实际并与国际统一命名相符的“2019冠状病毒病”或“感染”，这也是国内众多感染病专家的共识。此次终于继第九版《诊疗方案》将病毒的英文名改为国际统一命名的“SARS-CoV-2”后，将疾病名称由“新型冠状病毒肺炎”更名为“新型冠状病毒感染”。千万不要小看从“肺炎”到“感染”这两个字的变化，反映的是科学的认知。“感染”能够更加准确地定义疾病特征，有利于指导临床诊治，同时也是全球对疾病性质的共同认识。
相对应于疾病名称的调整，第十版《诊疗方案》对诊断分型也做了相应的调整，由轻型（没有肺炎）、普通型（有肺炎）、重型和危重型，调整为轻型（以上呼吸道感染为主）、消防管道防冻中型（以肺炎为主）、重型和危重型（见表1）。在既往的“新冠病毒肺炎”患者中，占总病例数大部分的无症状感染者和轻型却没有肺炎者是很难理解的。而更名后的“新冠病毒感染”，根据感染的病情严重程度，既可以包括上呼吸道感染，也可以包括肺炎（无论轻、重或危重），甚至可以包括少见的新冠病毒引起的其他感染类型（如心肌炎、胃肠道病变和神经系统病变等）。临床更杨梅采摘机容易理解也容易操作，又有利于国际交流。虽然改变来得晚了一些，但总比不来要好。
分型的准确认定有助于推荐方案，指导临床实践。世界卫生组织（WHO）的方案中仅仅将临床类型分为重症、危重和非重症（表1）；只要不是重症（非重症），推荐的方案是一样的，并给出了推荐的等级（强烈推荐、弱或有条件推荐、弱或有条件反对使用、强烈反对使用），并用一张表格分别列出了不同疾病严重程度推荐的药物，以及相应的推荐等级，一目了然。这种表述方式值得我国的诊疗方案借鉴，特别是对于指导基层医院医生用药具有极大参考价值。
表1 不同诊疗方案的临床分型标准
二、抗新冠病毒药物的
pbst抗新冠病毒药物是第一至第十版《诊疗方案》中变化最大的具体方案。从开始根本不知道哪些药物有效，第一至第四版《诊疗方案》只有α-干扰素和洛匹那韦/利托那韦；随后更新的版本不断增加可能有效的药物，如利巴韦林、磷酸氯喹、阿比多尔；直至两年多后终于发现没有一个真正有效的药物。
第九版推翻了前八版所有的推荐药物，仅给出了目前公认有效的两个靶向病毒复制过程的
小分子口服抑制剂奈玛特韦/利托那韦（Paxlovid）和阿兹夫定（2022年8月由国家卫生健康委增补），以及两个我国自己开发的单克隆抗体：安巴韦单抗/罗米司韦单抗。第十版再次增加了一个小分子口服RdRp抑制剂莫诺拉韦，进一步丰富了抗病毒药物；同时第十版《诊疗方案》也为新型抗病毒药物的下一步应用留下了发展的空间，即“国家药品监督管理局批准的其他抗新冠病毒药物”。 奈玛特韦/利托那韦[3CL蛋白酶（3CL pro）抑制剂]是目前全球公认最为有效的抗新冠病毒小分子药物。但其临床应用受到两点限制：严重肝肾功能不全和众多的药物相互作用。此时，药物相互作用较少、作用机制（RdRp抑制剂）非常类似的莫诺拉韦和阿兹夫定（均为核苷类似物）就成为可以替代的选择。其实国外（包括WHO）认可的另外一个有效小分子药物是瑞德西韦（即所谓“人民的希望”），无论非重症和重症都可以应用；但由于瑞德西韦只有静脉制剂，实际制约了其早期临床应用。我国自主研发的可以口服的“瑞德西韦”——VV116，临床研究已经证实其非劣效于奈玛特韦/利托那韦，我们热切地期待其尽早应用于临床。
每种抗新冠病毒小分子口服抑制剂的适应证相信大家已经熟悉，需要临床一线医生关注的
是应用时机——只有早期应用才有疗效。目前的临床研究已经证实，此类药物应该在出现感染症状后的5天（奈玛特韦/利托那韦、莫诺拉韦、阿兹夫定）或7天（瑞德西韦）以内使用，而且越早越好，超过病毒复制的高峰时机后疗效明显受限。此时它绝不是救命的稻草，这一点务请临床医生牢记，因为目前国内不合理应用非常常见（发病晚期应用）。
随着临床应用的增多，大家的问题也在不断增多，虽然并非所有的问题都有答案，但目前的循证医学证据提示，不推荐同时应用或序贯应用两种不同的抗新冠病毒小分子药物，不建议超过说明书推荐的疗程（延长疗程）。对于重症/危重症患者，住院时已经超过最佳抗病毒时机，但新冠病毒核酸检测强阳性（Ct值＜30），提示仍然存在病毒复制，同时伴有血氧饱和度和临床病情的不断恶化，依然可以考虑应用抗病毒小分子抑制剂。对于其他抗病毒，比如单克隆中和抗体（安巴韦、罗米司伟）、COVID-19人免疫球蛋白和康复者恢复期血浆也建议早期酌情应用，但疗效有限，已经不是主流的。所以，抗病毒没有“神药”，恰当使用才是好药（表2）。
表2 小分子抗新型冠状病毒药物
三、抗炎（免疫）
1. 糖皮质激素
激素的应用一直存在争议设备故障诊断系统。最新的循证医学证实，在新冠病毒感染的重症患者中，激素是最有效的抗炎措施之一已经是不争的事实，尽管其作用尚不能推广至所有的病毒性肺炎。关键问题在于适用的人、恰当的时机、确切的剂量和疗程。
我国的诊疗方案一直给予了激素恰当的地位，而且随着经验的积累，推荐的方案更加规范化。主要应用于“氧合指标进行性恶化、影像学进展迅速、机体炎症反应过度激活状态的重型和危重型病例”，这是所谓的绝对适应证。中型患者如果出现“机体炎症反应过度激活的状态”，有发展为重症的风险时亦可考虑使用，这是相对的适应证。但确实应避免随意扩大激素应用的指征，特别是轻型患者，这在基层医院或非专业科室仍然是非常常见的，需要大力纠正。药物种类与使用剂量国内外方案略有差别，通常建议优选地塞米松6 mg/d或甲强龙40 mg/d静脉或口服，亦可选择相应剂量的强的松或氢化可的松，疗程7~10天。根据病情的轻重可以适当增加剂量，地塞米松用至10 mg/d或甲强龙用至80 mg/d，但应避免使用“冲击疗法”开路电压。更为重要的是严格控制使用的疗程，切不可随意延长，过程中应密切观察病情变化，及时减量或停药。大剂量长疗程应用激素，不仅不能增加疗效，反而更易出现继发细菌真菌感染等不良反应。
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2. 托珠单抗[白细胞介素6（IL-6）抑制剂]和巴瑞替尼（Janus激酶抑制剂）
通常建议应用于重症患者。当应用高流量氧疗和皮质激素后依然不能控制氧合指数下降，炎症标志物显著增加（IL-6、CRP），排除严重细菌感染或其他原因所致后，可以联合应用托珠单抗和（或）巴瑞替尼（必须与激素同时使用），后者口服给药，较托珠单抗更易实施。危重患者可以三药联合应用（糖皮质激素、托珠单抗和巴瑞替尼）。目前，第十版《诊疗方案》并未推荐巴瑞替尼，可以根据国际共识推荐意见进行。
四、氧疗
1. 氧疗的原则与方法
原则以血氧饱和度持续＞93%为准。这是非常实用和准确的临床观察指标，结合患者的呼吸困难表现（比如呼吸频率明显增加），通过监测SpO2水平（动脉血气分析检测更为准确）来调整呼吸支持方式。从无需吸氧，到常规鼻导管吸氧（4 L/min）、面罩吸氧、高流量吸氧、无创通气、有创通气、ECMO（严格把握指征，氧合指数＜80 mmHg）的逐步升级，以达到血氧饱和度持续＞93%的氧疗目标。
2. 俯卧位
俯卧位是改善通气血流比例失衡的重要方法，无论清醒还是机械通气的患者均可以实施。目前临床主要存在两种执行不到位的情况：一是非专科医生不知道俯卧位的适应证和具体操作方法；二是部分专科医生对俯卧位通气的认知不足，贯彻不力。我国第十版《诊疗方案》中给出的指征是，具有重症高风险因素、病情进展较快的中型、重型和危重型病例，应当给予规范的俯卧位，建议每天不少于12小时。所以，对于符合俯卧位的患者，应该做到应趴尽趴，尽可能早趴，怎么舒服怎么趴。换言之，只要是趴着就对了。俯卧位不仅可以改善氧合指数，对于部分干咳不止却又咳不出痰液的患者也有疗效。趴下后可以把积压在肺底的炎性分泌物，通过体位引流到肺中部小支气管，从而使痰液更容易咳出来。
五、其他诊疗思考
1. 抗凝
第十版《诊疗方案》明确给出了抗凝的指征：用于具有重症高风险因素、病情进展较
快的中型病例，以及重型和危重型病例，无禁忌证情况下可给予剂量的低分子肝素或普通肝素。
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