综述
DOI :10.19347/jki.2096-1413.202102066基金项目：陕西省重点研发计划项目（No.2018SF -229）。作者简介：张婕（1975-），女，汉族，陕西西安人，主任医师，硕士。研究方向：儿童神经发育障碍疾病。 注意缺陷多动障碍（attention deficit hyperactivity disorder,ADHD ）以注意集中困难、多动和冲动为主要临床表现，对儿童的认知功能、学业表现、人际关系、生活等方面均构成一定程度的损害[1]。根据我国2017年流行病学调查显示，我国ADHD 儿童青少年的患病率为6.26%[2]。临床研究发现，有不少学龄前儿童已经表现出较为明显的ADHD 症状，这些儿童中有80%左右进入学龄期后症状仍存在[3]。Barkley [4]曾指出，目前没有任何一种单一的方法能够解决ADHD 儿童面临的所有问题，而对ADHD 儿童家长提供行为管理方面的培训、规范儿童课堂行为、进行学校干预等都是有效的干预策略。2018年NICE 指南[5]和2011年美国儿科学会的 ADHD 诊疗规范[6]均推荐亲子互动疗法（parent-child in -teraction therapy,PCIT ），其是目前针对学龄前ADHD 家长养育行为训练（behavioral parent training,BPT ）的一种常见的干预方法[7]，由Eyberg 等[8]在1982年提出，该方法融合了社会学习理论、依恋理论以及Baumrind 的权威型父母教养 方式等理论观点，主要针对2~7岁学龄前儿童的行为与情绪问题。标准的PCIT 是以单个家庭干预的方式进行，也可以团体形式开展[9]，一般周期为
9~16周，1h/周。这种主要利用现场指导、赞扬适当行为、忽视不当行为和科学评估等途径来加强父母
的积极养育技巧，从而改善儿童的行为及情绪问题[10]。国外众多研究均已证实，PCIT 在改善学龄前儿童AD -HD 症状、破坏性行为、社交及情绪调节能力等方面疗效显著，且能够提升家长养育技巧、减少育儿压力、提高家庭满意度，持续时间较长[11-12]。
目前我国在ADHD 儿童中进行PCIT 的实证研究较少，操作性强的PCIT 方案更不多见。因此，本文将介绍PCIT 的特点，简要描述其实施流程，分析该疗法对学龄前ADHD 儿童的影响机制，最后对该研究领域目前存在的问题进行分析，并对未来研究进行展望，以期为我国ADHD 儿童PCIT 的研究设计、本土化方案的研发和临床应用提供一定参考。
亲子互动疗法在学龄前ADHD 儿童中的应用效果
张婕，田琳，石红霞，张艳楠，张立（西安市儿童医院，陕西西安，710003）
摘要：近年来，国内外关于学龄前注意缺陷多动障碍（ADHD ）儿童的家庭干预得到了越来越多研究
者的关注和重视，
因其效果显著而被众多诊疗指南认定为学龄前ADHD 儿童的一线方法。亲子互动疗法（PCIT ）是一种主要针对学龄前儿童问题行为的家庭养育行为干预方法，其中现场实时指导、亲子共同参与、科学严谨的评估等要素保证了干预效果。该方法能有效减轻ADHD 儿童的核心症状和家长的育儿压力，增强亲子关系和提升家庭功能。本文对PCIT 的独特优势、实施流程、影响机制等进行综述，以期为今后我国学龄前ADHD 儿童PCIT 的研究设计、本土化方案的研发和临床应用提供参考和依据。关键词：注意缺陷多动障碍；亲子互动疗法；学龄前儿童中图分类号：R749.94文献标志码：A 文章编号：2096-1413(2021)02-0190-04
Application effect of parent-child interaction therapy in the preschool children
with ADHD
ZHANG Jie,TIAN Lin,SHI Hongxia,ZHANG Yannan,ZHANG Li
(Xi'an Children's Hospital,Xi'an 710003,China)
ABSTRACT:In recent years,family intervention of preschool children with attention deficit hyperactivity disorder (ADHD)has attracted more and more attention from researchers at home and
abroad.Because of its remarkable effect,it
has been recognized as the first-line treatment method for preschool children with ADHD by many diagnosis and treatment guidelines.Parent -child interaction therapy (PCIT)is a family rearing behavior intervention method mainly aimed at preschool children's problem behaviors,among them,the real -time guidance,parent -child participation,scientific and rigorous evaluation and other elements ensure the intervention effect.This method can effectively reduce the core symptoms of ADHD children and parenting pressure of parents,enhance the parent-child relationship and improve family function.In this paper,the unique advantages,implementation process and impact mechanism of PCIT were reviewed,in order to provide reference and basis for the research design,localization treatment scheme research and clinical application of PCIT in preschool children with ADHD in our country.
KEYWORDS:attention deficit hyperactivity disorder;parent-child interaction therapy;preschool children
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1PCIT的应用特点
PCIT主要包括两个阶段，即以儿童为导向的干预（child-directed interaction,CDI）和以家长为导向的干预（parent-directed interaction,PDI）。第一阶段的目标是提高亲子关系质量，加强对儿童积极行为的关注和强化。第二阶段以父母为主导的干预，则强调纪律约束。众多证据表明，PCIT是一种效果较为显著的ADHD早期干预方法[12]。有研究对PCIT和积极父母养育项目（3P）进行全面综述和Meta分析，结果发现PCIT的效果更胜一筹[13]，这可能与其独特的应用技术有关。
脉动测速中心
1.1现场实时指导
现场实时指导是PCIT的核心技术。在此期间，师先要求父母戴上耳机陪孩子游戏，师通过单向玻璃观察亲子互动，并通过麦克风对父母进行实时指导。它的独特优势在于反馈的及时性和实时性，父母可以在师的实时反馈中学习到恰当的养育和互动技巧，训练期间出现的任何问题都可以得到师的解答和指导。
1.2强调亲子互动
PCIT的焦点在于亲子之间的互动。父母对儿童的情绪和行为影响很大，尤其是年幼儿童，他们既能促进孩子积极行为的发展，也可能无意间造成一种负面的影响，加重孩子的行为问题[14]。因此，建立良性的亲子互动对于孩子的成长非常重要。
1.3严谨的评估分析
PCIT一般通过自我报告、他人报告、行为监控和行为观察等多维度评估来确定儿童行为的改善程度、家长技能的掌握程度以及训练中止的时间等[15]，评估分析在整个干预的实施过程中发挥关键的作用。
2PCIT对学龄前ADHD儿童的干预流程
2.1前评估
首先对儿童自身、家庭功能及环境、父母压力等方面进行全面评估。此外，还纳入了专门测试ADHD儿童的相关量表，如康纳评定量表、父母和教师DSM-Ⅳ检查表和持续表现测试（CPT）等，我国均引进了上述量表并建立常模，为开展测评工作打下了良好的基础。
2.2关于ADHD的教育
前期评估后，师会与ADHD儿童父母约谈2h，就评估内容、ADHD宣教和亲子互动阶段家长如何操作等内容进行反馈。一是为了让父母认识到孩子问题行为的性质和严重性；二是向父母表明师对他们的孩子和家庭困境有较全面深入的了解；三是为了疗效，鼓励父母依从方案。
2.3CDI阶段
本阶段主要是师教授父母如何与ADHD儿童更好地互动游戏。目的在于提升儿童自尊水平、增进亲子依恋关系、加强儿童的亲社会行为。这一阶段的核心技术是“PRIDE技巧”，师会教授父母在亲子互动游戏中尽可能地高频率使用这些技巧，避免使用“提问、要求和批评”。PRIDE技巧包括①赞扬（praise）：口头表扬儿童的恰当行为，例如“谢谢你递给妈妈蜡笔！”；②反应（reflection）：响应儿童的口头表达；③模仿（imitation）：父母来模仿儿童的游戏；④行为描述（description）：用言语描述儿童适当的行为；
⑤表现热忱（enthusiasm）：例如当儿童完成了一个拼图，父母可以微笑并带着鼓舞的语气回应：
“真棒，你坚持到了最后，你看这个拼图拼得多漂亮啊！”。师一般会建议家长使用“表扬范本”来应对ADHD儿童的不良行为，见表1。
问题行为目标行为表扬范本
坐在椅子上摇晃坐着不动你坐在凳子上了，非常好！
易冲动三思而后行我喜欢你在开始之前就想好计划。
容易沮丧在困难的时候努力我觉得你继续尝试的方式很好，即使最终没有成功！注意力短暂坚持下去我为你完成了整个拼图而自豪！
吵闹安静玩耍当你保持安静和平静的时候，和你一起玩真是太好了！反应过激保持冷静当事情不顺心的时候，你已经很擅长保持冷静了！疯狂地玩耍慢下来谢谢你慢一点，这样我才能跟上你！
表1关于ADHD儿童的表扬范本
为了鼓励ADHD儿童与父母间冷静、有控制地互动，师会安排这些家庭主要在桌面进行游戏。这样设置不仅为ADHD儿童提供必要的环境约束，防止他因大量活动而过度兴奋，也有利于孩子更好地适应课堂环境。师还会建议父母不要提供太多的意见从而主导游戏，鼓励父母降低音量，放慢讲话速度。
2.4PDI阶段
若父母的CDI技巧水平达到规定标准，则可以顺利进入到PDI阶段。在此阶段，师教授父母提出清晰明确、恰当、直接的要求，并根据孩子的反应做出相应的恰当回应，PDI阶段包括提供教学信息、开展讨论、角扮演和计时隔离等相关内容。
在PDI指导过程中，师会强调父母在发出指令后，需要等待孩子整整5s去理解指令并做出回应。这样做是为了打破之前父母只命令不等待的模式。在PDI即将结束时，师会将指导重点放在对ADHD儿童更具挑战性的情境中，例如完成一些难度较高的学习任务或是去其他常见的公共场合等。
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2.5后评估和随访
打包交易
在整个PCIT后，师通过儿童自我报告、他人报告、行为监控和行为观察以及问卷评估等多个角度来看整体效果，并给家长反馈。此外，还会定期进行随访。有时根据家庭需求，可能会安排更多的强化课程，以巩固家长的育儿技能，并解决儿童面临新的发展挑战时出现的问题。
3PCIT对ADHD儿童的影响机制
3.1行为描述帮助ADHD儿童维持注意力
在CDI阶段中，师会强调“行为描述”这一方法，因其对帮助ADHD儿童维持注意力非常重要[12]。首先，行为描述为任务行为提供了更多的言语刺激。当父母热情地描述孩子的游戏时，孩子会觉得这件事很有趣，这样能帮助他长时间去坚持这项活动。其次，行为描述能够帮助儿童组织思维。当父母以循序渐进的方式描述行为时，也就是帮助孩子以这样的线性方式去思考。最后，行为描述能促使孩子发展自我对话。如果家长对孩子所做的事情都进行了连续的描述，孩子就开始慢慢模仿父母的描述性语言。随着时间的推移，这些外显的语言描述变得内化，孩子就学会默默地讲述自己需要完成的任
务，以逐步增加其独立游戏或做事时的注意广度。
3.2改善亲子关系，发挥正向引导作用
PCIT以亲子依恋理论为基础，旨在重构亲子关系，为孩子提供安全的依恋，同时父母也可以学习到积极有效的互动技能。通过亲子互动以及后续随访可以看到，父母对学龄前ADHD儿童行为的转变或自主性发展产生了特别明显的影响。因为相较于学龄期儿童常积极回应同龄人和教师，学龄前儿童对父母的关注会做出更多的回应[12]。父母与幼儿的早期互动似乎对儿童行为发展有着非常重要的影响[10]，积极正向的父母教养方式对ADHD儿童从学龄前到青少年时期保持外化行为的一致性也发挥着关键作用[12]。
3.3促进儿童情绪调节能力的发展
情绪调节能力（emotion regulation,ER）是指个体运用认知加工或执行功能的技能（例如行为抑制，注意灵活性等）来有效地应对情绪，进而实现目标任务或适应环境的一种能力[16]。近年来一些研究发现，ADHD儿童更缺乏ER[17]。情绪调节异常可能是ADHD儿童存在注意力不集中、多动冲动等行为表现以及功能性损害的重要原因，不少学者认为情绪调节异常本身就是ADHD患者的一种核心症状[18]。
PCIT除了可以改善儿童的行为表现，还有助于促进儿童情绪调节能力的发展。Graziano等[19]对早产儿童在接受PCIT前、后的情绪调节能力进行生理指标的分析，结果发现，母亲对PCIT技能的使用与儿童后呼吸性窦性心律失常抑制水平的改善有关，因此证明，标准的PCIT可以提高儿童的情绪调节能力。在借鉴前人的研究基础上，Chronis-tuscano等[16]在对ADHD儿童标准PCIT 干预的过程中引入“情绪发展”模块，即教导父母成为ADHD儿童的“情感教练”，以努力培养孩子的情绪调节技能，研究结果发现，ADHD儿童后抑郁等负面情绪得到显著改善。因此，PCIT中添加“父母情绪辅导”（PCIT-ECo），可能对改善学龄前ADHD儿童的情绪调节异常等问题更有帮助。
4总结与展望
自研究者将PCIT应用到学龄前ADHD儿童干预中以来，取得了一定的研究成果[19-21]。例如Leung等[21]在香港对32名确诊为ADHD或有ADHD症状的学前儿童及家长进行PCIT干预，后儿童的行为和注意力问题、父母育儿压力以及教养策略等问题均有显著改善，证明PCIT的文化适应性良好，也证明PCIT对我国学龄前ADHD儿童有一定的干预潜力。但整体而言，我国ADHD 儿童的PCIT干预研究仍处于起步阶段，还有很多问题以待解决。首先，是研究方法学问题。目前的相关研究符合随机对照设计的实验研究较少[21]，大多数研究为准实验研究和个案研究[22]，这使得结果在一定程度上缺少实证性。因此，为了更好地探究PCIT在学龄前ADHD儿童干预中的有效性及其作用机制和相关影响因素，随机对照实验研究亟待开展。其次，不同家庭干预模式的应用问题，PCIT与国外的“问题行为儿童父
床铰母训练（IYPT）”“依从性差的儿童帮助项目（HNC）”“积极父母养育项目（3P）”“Barkley行为管理八步法”“新森林教养计划（NF-PP）”以及我国王玉凤教授团队研发的家长培训八步法等其他家庭干预模式相比，这些干预方式之间的短期效果或长期效果是否有差异？如果有差异，具体哪一方面存在差异？最后，将PCIT与其他疗法（药物或者非药物干预方法）结合之后的效果如何？以上这些都是未来临床需要进一步探究的问题。
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