【1】请教大家输尿管软镜时,软镜鞘一定要推进到肾盂吗?cook的鞘好像有点难,经验不足,见笑 (1)那也不一定,一般推到UPJ就差不多了,只要出水畅,不到问题也不大 (2)一般都不推到肾盂的,谢谢,感觉鞘离肾盂远了影响手术进度 【2】输尿管软镜的优势与缺点 (1)下盏结石困难;注意感染的并发症;大结石手术时间长 (2) 对输尿管下段结石,硬镜还是金标准。对大于4cm的铸型结石,软镜的效率是无法和经皮肾镜相媲美的。 目前而言,输尿管软镜是经皮肾镜的补充方法,对于不能耐受经皮肾镜,或无积水的下盏结石,或残留结石,输尿管软镜还是很有优势的。 (3)软镜手术费用比较高,术前通常要先留置支架管扩展输尿管;软镜损耗比较大,软镜石头打碎了还要病人自己排,有的会排不出来,大石头还是不要选软镜;输尿管软镜技术已很成熟,关键是设备的正确规范使用及器械的保养 (4)软镜对下盏尤其是角度小于30度处理不了,术前CTU比较重要。配备进口的钬激光功率稳定比较好。大的结石分期处理,碎石过程追求粉末化是关键。关键是成本较高。比PNL好,创伤比PNL小。进去石头也不太难。其实就是上中下的事情。 (5)动作轻柔,不要粗暴。注意插入操作工具时镜体保持顺直状态。镜了贵啊!坏了尽管不要自己出钱修,但那种感觉仍超难受。记得每次用完马上测漏。 (6)处理输尿管上段小结石、肾中上盏小于2cm结石还是很不错,但对于大结石及肾下盏结石,简直就是用途不大。 (7)科室里做了将近20来例软镜手术,主要针对输尿管上段/肾盂/肾盏小结石。女性患者一期就做了,男性先放双J管1周。其中一例术后4天KUB结石看起来比术前还多,堆积在下盏(术前肾盂及下盏均有结石),其他效果还行。 还没用过套石篮,能把碎石块完全清除?功能性孤立肾小结石的理想选择。费用高,超医保/农合费用太多,医院扣医生奖金呢 (8)主要用于肾盏肾盂小结石的处理,术前一定要控制好感染,术前置管2w扩张输尿管,术中严格控制手术时间和灌注压力,术后注意感染性休克的发生,对于术中能用套石篮取出的结石碎片尽量取出。 (9)对于肾下盏的结石,特别是盏中小盏内结石存在碎石困难,高见光电器触点电子镜清晰度较高,有少许出血影响不大,纤维输尿管肾镜碰到少量出血也只能结束手术,控制术前感染和手术时间很重要,术中方向转位是操作难点,我个人觉得碎石还是比较彻底的 (10)任何一种手术方式都有其优势的一面,但也有不足的一面,不能绝对的说某一种事物好还是坏,对于输尿管软镜来说同样如此。其优势的地方在于处理肾脏下盏小于2cm结石;经皮肾镜残留小结石;肾盏憩室结石;输尿管上段结石(尚有争议,输尿管硬镜或经皮肾镜亦可取的良好疗效)。但应看到另一方面:1、学习曲线常,操作技术较难掌握;2、仪器设备昂贵,一条电子输尿管软镜需数十万元,稍有不慎则易损坏,有的连十个病人也做不了;3、需与其配套的钬激光系统,输尿管软镜配套的输尿管鞘;4、住院周期长,需先行于输尿管内放置输尿管支架管,1-2周后再施行输尿管软镜。 【3】“PCNL的时代已经过去了,感觉到了穷途末路了,输尿管软镜的时代到来了!”—元芳,你怎么看? (1)目前软镜的碎石效率不高,没有积水,结石负荷小就输尿管软镜。反之就PCNL。 (2)这样的话说的还过早,泌尿外科手术方式演进都伴随着器械技术的进步,目前输尿管软镜和激光的局限性决定了它不可能解决所有的上尿路结石,根据具体情况选择合适的手术方式才是最重要的。病人创伤小,疗效佳,花费低,手术风险低,这是我们追求的目标,希望我们追求的目标能早日实现。 (3)软镜虽没有扎破肾血管,丢肾的风险。但是灌注时间长或压力高引起逆流感染,大结石处理不净引起残留结石等都是影响制约它的发展。经皮肾镜气压弹道超声碎石可以即可碎即可吸出结石,相比优势更大,只能说部分病人可以适用于软镜。。全都用软镜这个结论下的为时尚早 (4)只能说软镜是趋势,如果没有碎石器械和软镜制造工艺突破性进展,尚不能取代PCNL。 (5)现在在各种会议上,PCNL的确显得有些“过时”了,没啥新意了,如果某个大佬再在大会上大谈PCNL似乎就会被人鄙视似的。在会议交流的层面,现在输尿管软镜无疑是结石领域的“主流”——毕竟,领先的感觉才是好的。 就在今年3月份广东省泌尿微创技术研讨会上,曾国华教授在应对某个专家说“PCNL的时代已经过去了,现在是输尿管软镜的时代”的话时说:“对于鹿角形肾结石,PCNL依然是主流!”李逊教授做的PCNL结合二期RIRS鹿角形结石的报告中,RIRS无疑也是PCNL的补充。目前,输尿管软镜易损、收费方面的问题、医疗费用的问题,限制了它的发展。 笔者认为,PCNL和RIRS都是好东西,都是好武器,一个是机关,一个是狙击步,不存在孰优孰劣的问题,关键在于适应证的选择,还要看术者的擅长。比如1.5cm的肾结石可以ESWL也可以RIRS,2cm的肾结石如果积水少的话RIRS,积水多的话PCNL并不比RIRS差,对于2.5cm以上的肾结石笔者就不信RIRS比PCNL有优势,毕竟反复多次手术、手术时间、肾盂内高压、术后石街、费用等等都是需要考虑的。中华医学会泌尿外科分会候任主委黄健教授多次强调:他始终认为PCNL是泌尿外科风险最大的手术,是死人最多的手术!因此,规范PCNL尤其重要!乡镇卫生院盲目上马PCNL是不可取的,笔者也听闻不少乡镇卫生院PCNL出事的,现在推行《内镜诊疗技术临床应用管理暂行规定》正是为了纠正这一危险现象。而从长远来看,相信鹿角形肾结石会逐渐减少,2.5cm以下的上尿路结石比例逐渐增多,输尿管软镜的前景一片光明! (6)输尿管软镜永远不能替代经皮肾镜,适应症比较局限,且价格昂贵,不适合中国国情。 (7)过几年不好说,科技的发展总是给人带来惊喜,也许有一天输尿管软镜做的更细了,激光碎石效率更强大了,碎石的取出有更好的方法了,花钱又不多了,那肯定能取代。 (8)我觉得大家好像都忽视了一个问题,随着现在碎石技术及病人健康体检的普及,而结石的生长也是需要时间的,可以预言,以后像鹿角结石等较大的结石会越来越少见到,说白了,大结石都做完了,到那时,如果软镜在技术及费用有很大的改善的话,也许在结石方面,还真有可能取代经皮肾镜,但是经皮肾镜技术不会淘汰的 (9)未来很长时间内,PCNL和RIRS 只会是 “互补、共存”,谁也取代不了谁 (10)经皮肾镜技术不可能被淘汰,正如腹腔镜技术的发展未能淘汰开放手术一样。软镜技术的发展也不可能淘汰经皮肾镜技术。但是我们医生一定要紧跟潮流,掌握软镜技术,满足患者的需求,不然我们将会淘汰 (11)只能说输尿管软镜是PCNL的有效的补充,替代了一些小的肾结石和积水较轻的肾结石的,增加了输尿管上段结石的清石率,完全替代不了PCNL,软镜的缺点和局限性有目共睹,就像以前单孔腹腔镜和常规腹腔镜的竞争一样,一件事物的出现是需要时间去验证的,但允许百家争鸣,这样事物才会往正确的方向发展! |