一、基础措施：包括调整生活方式和使用骨健康基本补充剂。 1. 调整生活方式
（1）加强营养，均衡膳食：自动甩干拖把建议摄入富钙、低盐（5g/d）和适量蛋白质（每日蛋白质摄入量为 1.0~1.2g/kg，日常进行抗阻训练的老年人每日蛋白质摄入量为 1.2~1.5 g/kg）的均衡膳食。动物性食物摄入总量应争取达到平均 120~150 g/d，推荐摄入牛奶300~400 ml/d 或蛋白质含量相当的奶制品。
（2）充足日照：直接暴露皮肤于阳光下接受足够紫外线照射。注意避免涂抹防晒霜，但需防止强烈阳光照射灼伤皮肤。
（3）规律运动：增强骨骼强度的负重运动，包括散步、慢跑、太极、瑜伽、跳舞和打乒乓球等活动；增强肌肉功能的运动，包括重量训练和其他抵抗性运动。
（4）戒烟、限酒、避免过量饮用咖啡及碳酸饮料。
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（5）尽量避免或少用影响骨代谢的药物。核桃开口机
粗糙的布片（6）采取避免跌倒的生活措施：如清除室内障碍物，使用防滑垫，安装扶手等。
2. 骨健康基本补充剂
（1）钙剂：充足的钙摄入对获得理想峰值骨量、缓解骨丢失、改善骨矿化和维护骨骼健康有益。最近发布的中国居民膳食营养素参考摄入量建议：中国居民中青年推荐每日钙摄入量为 800 mg（元素钙），50 岁以上中老年、妊娠中晚期及哺乳期人推荐每日摄入量为1000~1200mg，可耐受的最高摄入量为2000 mg。尽可能通过膳食摄入充足的钙，饮食中钙摄入不足时，可给予钙剂补充。每日钙摄入量包括膳食和钙补充剂中的元素钙总量，营养调查显示我国居民每日膳食约摄入元素钙 400 mg，故尚需补充元素钙 500~600 mg/d。钙剂选择需考虑钙元素含量、安全性和有效性。中国营养学会膳食钙参考摄入量及不同种类钙剂中的元素钙含量见附件表 S5 和 S6。对于有高钙血症和高钙尿症患者，应避免补充钙剂；补充钙剂需适量，超大剂量补充钙剂可能增加肾结石和心血管疾病的风险。目前尚无充分证据表明单纯补钙可以替代其他抗骨质疏松症药物。在骨质疏松症防治中，钙剂应与其他药物联合使用。
（2）维生素 D：充足的维生素 D 可增加肠钙吸收、促进骨骼矿化、保持肌力、改善平衡和降低跌倒风险等。维生素 D 不足可导致继发性甲状旁腺功能亢进症，增加骨吸收，从而引起或加重骨质疏松症。首先建议接受充足的阳光照射。对于维生素D 缺乏或不足者，应给予维生素 D 补充剂。对于存在维生素 D 缺乏危险因素人，有条件时应监测血清 25OHD 和 PTH 水平以指导维生素 D 补充量。为维持骨健康，建议血清 25OHD 水平保持在 20 μg/L（50 nmol/L）以上。对于骨质疏松症患者，尤其在骨质疏松症药物期间，血清 25OHD 水平如能长期维持在 30 μg/L 以上，则更为理想，但要注意当 25OHD 水 平 超 过 150 μg/L 时 有 可 能出现高钙血症。
维生素 D 缺乏或不足者可首先尝试每日口服维生素 D3 1000~2000U，对于存在肠道吸收不良或依从性较差的患者，可考虑使用维生素 D 肌肉注射制剂。开始补充维生素D 后 2~3 个月时检测血清 25OHD 水平，如上述补充剂量仍然不能使 25OHD 水平达到 30 μg/L 以上，可适当增加剂量。肥胖患者通常需要较大剂量。无论是维生素 D2 还是维生素 D3 补充剂均能等效地提升体内25OHD 的水平。使用活性维生素 D 或其类似物并不能纠正维生素 D 缺乏或不足；同时，不建议单次口服超大剂量普通维生素 D 进行补充。
中药提取
二、抗骨质疏松症药物
有效的抗骨质疏松药物可以增加骨密度，改善骨质量，显著降低骨折的发生风险。本指南推荐抗骨质疏松症药物的适应证（表 6），主要包括以下任意一项：经 DXA 检查确诊为骨质疏松症患者；已经发生过椎体或髋部等部位脆性骨折者；骨量减少但具有高骨折风险的患者。抗骨质疏松症药物按作用机制分为骨吸收抑制剂、骨形成促进剂、双重作用药物、其他机制类药物及中成药（表 7）。
骨质疏松症药物的选择已逐步转为依据骨折风险分层的策略，主要包括骨折高风险和极高骨折风险者。对于骨折高风险者建议首选口服双膦酸盐（如阿仑膦酸钠、利塞膦酸钠等）；对于口服不耐受者可选择唑来膦酸或地舒单抗；对于极高骨折风险者，初始用药可选择：特立帕肽、唑来膦酸、地舒单抗、罗莫佐单抗或续贯；而对于髋部骨折极高风险者，建议优先选择唑来膦酸或地舒单抗。 硬骨抑素单克隆抗体（romosozumab，罗莫佐单抗）是具有促进骨形成和抑制骨吸收双重作用的药物，已经在其他国家或地区上市使用，国内正在进行Ⅲ期临床试验，预先纳入本指南，临床使用需待该药在我国获得防治骨质疏松症的适应证。
现就国家药品监督管理局（NMPA）批准的主要抗骨质疏松症药物的特征和应用介绍如下。
1. 双膦酸盐类 双膦酸盐（bisphosphonates）是目前临床上应用最为广泛的抗骨质疏松症药物，是焦磷酸盐的稳定类似物，其特征为含有 P-C-P 基团，与骨骼羟基磷灰石具有高亲和力，能够特异性结合到骨重建活跃部位，抑制破骨细胞功能，从而抑制骨吸收。不同双膦酸盐抑制骨吸收的效力存在明显差别，因此临床上不同双膦酸盐药物的使用剂量及用法也有所差异。目前用于防治骨质疏松症的双膦酸盐类药物主要包括：阿仑膦酸钠（alendronatesodium）（表 8）、唑来膦酸（zoledronic acid）（表9）、利塞膦酸钠（risedronate sodium）（表 10）、伊班膦酸钠（ibandronate sodium）（表 11）和米诺膦酸（minodronic acid）（表 12）等。
双膦酸盐类药物总体安全性较好，但以下几点值得关注：
薄膜线路（1）胃肠道不良反应：少数患者口服双膦酸盐后可能发生轻度胃肠道反应，包括上腹不适、腹胀、反酸等症状。建议严格按照说明书的使用方法服药，有活动性胃及十二指肠溃疡、反流性食管炎、功能性食管活动障碍者慎用。
（2）急性期反应：部分患者首次口服或静脉滴注双膦酸盐后可能出现一过性发热、骨痛、
肌痛等一过性“类流感样”症状，多在用药 3 d 内自行缓解，症状明显者可予非甾体类解热镇痛药对症。
（3）肾功能损伤：进入血液的双膦酸盐类药物约 60% 以原形通过肾脏排泄，对于肾功能异常的患者，应慎用此类药物或酌情减少药物剂量。特别是静脉滴注的双膦酸盐类药物，每次给药前应检测肾功能，肌酐清除率 <35 ml/min 的患者禁用。尽可能充分水化，静脉滴注唑来膦酸的时间应不少于 15 min，伊班膦酸钠不应少于 2 h。
（4）颌骨坏死（osteonecrosis of the jaw， ONJ）：双膦酸盐相关的 ONJ 罕见，骨质疏松症患者 ONJ的 发 病 率 仅 为 0.001%~0.01%，略高于正常人（<0.001%）。超过 90% 的ONJ发生于恶性肿瘤患者应用大剂量静脉滴注双膦酸盐后，发生率为1%~15%；也可见于存在严重口腔疾患者，如严重牙周病或多次牙科手术等。对患有严重口腔疾病或需接受牙科手术患者，不建议使用此类药物。降低ONJ 风险的措施：在开始双膦酸盐前完成必要的口腔手术，在拔牙后正确闭合创面，手术前后使用抗生素，采用抗菌漱口液，保持良好的口腔卫生。已使用双膦酸盐患者，需行复杂侵入性口腔手术时，建议暂停双膦酸盐 3~6 个月，再实施口腔手术，术后 3 个月如无口腔特殊情况，可恢复使用双膦酸盐类药物。
（5）非典型性股骨骨折（atypical femur fracture, AFF）：即在低暴力下发生在股骨小转子到股骨髁上之间的骨折。 AFF 在使用双膦酸盐类药物的患者中，绝对风险非常低（3.2~50.0例 /10万人年）。其发生可能与应用双膦酸盐类药物疗程时长有关，对于应用超过 3 年以上的患者，一旦出现大腿或者腹股沟部位疼痛，应行双侧股骨正、侧位 X 线检查，明确是否存在 AFF；核素骨扫描或 MRI 均有助于 AFF的确诊。一旦发生 AFF，应立即停用双膦酸盐等骨吸收抑制剂，停药后 AFF 风险迅速下降。
2. RANKL 单克隆抗体
地舒单抗（denosumab）（表 13）是一种 RANKL 抑制剂，为特异性 RANKL的完全人源化单克隆抗体，能够抑制 RANKL 与其受体 RANK 结合，影响破骨细胞形成、功能和存活，从而降低骨吸收、增加骨密度、改善皮质骨和松质骨的强度，降低骨折发生风险。
地舒单抗总体安全性良好，长期应用略增加 ONJ或 AFF 的发生风险。同时，应注意地舒单抗为短效作用药物，不存在药物假期，一旦停用，需要序贯双膦酸盐类或其他药物，以防止骨密度下降或骨折风险增加。
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