来访者登记表

心理咨询室来访者登记表

归档编号： _______

姓名：________性别：_____年龄：__________单位(学校)：_________________

民族：________职业：_________文化程度：__________婚姻状况：_________

：________紧急联系人：__________咨询日期：_____年____月____日

住址：___________________________________

来访问原因：（来访者自填，在相应问题后画√）

学习问题工作问题婚恋问题情绪问题

个性问题人际关系子女问题疾病捆扰

其他问题

ad2组合现主要症状：

1、当前问题或症状的程度轻度中度重度

2、发生时间及起因：__________________________________________________

_____________________________________________________________________

家庭关系：好一般不好很差

人际关系：好一般不好很差 _

个人成长经历：_____________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________________________________________________________________

社会支持系统：_______________________________________________________

女儿墙泛水个人情绪：好_______一般_______不好________很差________

个性特征：内向_____外向______其他______

自我认识评价：客观______较客观_______不客观_______其他_______________

认知或人际交往应对方式：_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

心理测试结果：量表选择：量表名称_______________________

智力_______ 情绪________人格_________适应性_____________

心理健康精神性_____________

隧洞衬砌测量结果：正常_______异常______其他_________

咨询员初诊接待初步印象：

管状电机

外貌________________________________________________________________仪表________________________________________________________________

情绪________________________________________________________________注意水平____________________________________________________________

防御方式____________________________________________________________语言表达____________________________________________________________

理解能力____________________________________________________________配合程度____________________________________________________________

咨询师：___________

_____年_____月_____日

阿拉善右旗蒙中心理咨询室

本文发布于:2024-09-22 03:57:09，感谢您对本站的认可！

标签：问题情绪程度来访者量表方式

留言与评论（共有 0 条评论）