【摘要】 糖尿病和慢阻肺均是全球患病率均较高的疾病,二者之间相互影响,但目前二者的相关性发病机制尚未完全明确｡对慢阻肺患者的血压､血脂､血糖等代谢情况实施持续监测应纳为慢阻肺患者长期管理的一个分支,糖尿病合并慢阻肺的患者应对其血糖进行合理控制,延缓糖尿病相关微血管并发症的发生,尤其是肺功能进一步损伤｡良好控制糖尿病患者的血糖可否减少慢阻肺的发生､控制慢阻肺患者的炎症能否延缓糖尿病的进展,尚需进一步深入研究｡本文就糖尿病合并慢阻肺患者的护理中应用系统化运动护理及饮食指导方案进行护理的效果进行综述｡
【关键词】 糖尿病；慢阻肺；运动；饮食
1 常规护理与系统化运动护理
常规护理主要内容为入院宣教(糖尿病和慢阻肺的发病机制,的目的､效果,注意事项的规避及配合要点等内容告知)､指导用药(药物的功效､使用时间及频次､可能存在的不良反应,严格遵医嘱)､家庭支持和饮食干预[1]｡
系统化运动护理的基础在于组建“1医师+1护士长+3护士”式的系统护理小组,详尽收集患者的病历资料,根据患者的实际病情和其主述,制定灵活性的系统化运动护理方案｡在患者进行相关运动训练前先对其运动功能和心肺功能全面评估,为后期的运动安排和调整做好铺垫,确保达到最佳的促进效果[2]｡指导患者以骑自行车､跳健美操､打乒乓球､练太极拳､打门球､爬楼梯､慢跑和步行等多种运动项目展开运动,按照由弱到强(轻微→适中→较强)的运动原则进行活动｡初始运动时间可控制在25min-30min/次,待身体慢慢适应强度后可将时间调整为30min-45min/次,若患者运动可承受度较强,可再适量提升运动时间,但总时长应在<60min范围内,3-5次/w频次为宜,上午7:00-9:00时段为最佳运动时间[3][4][5]植草板｡
糖尿病合并慢阻肺受诸多因素影响,但认为吸烟是糖尿病和慢阻肺吸的共同危险因素[6][7]｡由于吸烟可以通过炎性反应和氧化应激使血管内皮功能失调,产生胰岛素抵抗,胰岛素受体和胰岛细胞的敏感性会被尼古丁直接损害,血糖控制受影响,导致糖尿病形成;此外吸烟还可影响体脂分布,引起腹部肥胖(糖尿病形成的重要因素),形成糖尿病｡纤毛运动会因吸烟发生障碍,降低肺泡吞噬细胞的吞噬效果,产生支气管痉挛,从而刺激小气道感觉神经释放速激肽,使得黏蛋白基因和黏液分泌增加导致气道阻力增加｡另外还能损伤肺血管壁内皮细胞,使肺细动脉壁硬化增厚,肺交换功能下降
[8][9]｡可见施予患者相关的运动护理干预非常关键｡系统化护理的核心关键在于,能够通过学习的理论知识､结合临床护理经验和判断,制定出合理､科学的护理方案,满足患者实际需求,在不断推升的护理质量中使患者的病情得以更好的改善｡有学者在研究中给予45例糖尿病合并慢阻肺患者系统化运动护理,另外45例患者单纯施予常规护理,研究结果提示提示有计划地展开活动和锻炼,可在通气换气功能良好的条件下对血糖水平有效控制,促进患者机体的新陈代谢,使心血管系统得以有效改善｡提醒:由于尿病患者易并发视网膜病,运动可诱发眼底出血加剧对眼睛的伤害,因此糖尿病患者运动前须行眼底检查,确定是否存在视网膜病变｡慢阻肺患者经过计划性的有氧训练,可增加其通气量并提高血液中的氧含量,缓解患者缺氧情况,改善慢阻肺症状｡综上所述,糖尿病合并慢阻肺患者护理中应用系统化运动护理,可有效对其血糖进行控制并提高肺功能,建议采纳推广｡
2 饮食指导模式
2.1 细算模式
细算模式是根据病人体型与劳动强度确定每天所需要的总热量,再根据三大营养素(糖类､蛋白质､脂肪)的比例要求推算出病人需要的各类食物的量｡具体方法包括病人利用简易体重计 算公式计算标准体重,根据标准体重计算目前体重,判定体型,根据不同体力劳动强度确定每日每公斤标准体重所需能量并计算病人每日所需总热量5个步骤｡主要以集中授课､专题讲座､经验交流及宣传手册等传统的教育方式为主,适应于具有一定文化基础的病人[10]｡只要糖尿病病人知道各种常见食品等热量交换份的重量后,病人就可以根据自身的饮食喜好与习惯制定饮食方案,搭配出较为丰富的食谱｡
2.2 手掌测量模式
手掌测量模式是加拿大糖尿病协会临床实践指南专家委员会推荐使用的糖尿病饮食教育法则,即根据病人手的不同形状和部位与常见摄入食物交换份进行对比,将病人的手掌作为估量器对所需食物的摄入量进行估量[11]｡具体包括对病人手的形状和部位进行界定;对常见食物进行具体分类;指导病人以自己的手的部位(手掌､指节､拳头)和不同形状(一捧､一把)来称量与兑换常见直接入口的等热量同类食物､同等热量不同食物的体积､大小等方面｡
2.3 看图对话TM工具模式
看图对话TM工具模式是由美国糖尿病学会推广应用的一种帮助糖尿病病人加强自我管理的
互动式教育工具｡该工具由什么是糖尿病､与糖尿病同行､与胰岛素同在及健康饮食和运动4幅主题图画组成｡由取得资格认证的护士以看图对话TM工具为载体,引导参与者饮食干预教育｡具有医患共同参与､同伴分享教育､自我导向学习3个特点[12]｡该工具于2004年首先在加拿大的一些商业组织推广使用,我国于2008年也开始修订中文版的看图对话TM工具并逐渐在全国得到推广与应用｡目前,全球接受该工具培训的糖尿病健康教育人数已达1.2万人,并在40多个国家推广应用,已得到了全球糖尿病健康教育者及病人的认可与肯定[13]汽结构｡
2.4 食物交换份模式
食物交换份模式是目前糖尿病饮食干预中推荐应用最广泛的方法｡包括计算病人标准体重､每日总热量､制定食谱三部分,以指导病人坚持定时､定量､定餐原则｡该模式基于同类食物之间有很多种,它们在一定量内所含的脂肪､蛋白质､糖类相近,而不同种类食物之间通过交换可提供相同能量的指导,将食物按照来源､性质分成谷类和薯类､蔬菜类､水果类等8类食物交换代量｡根据《中国居民膳食指南》[14]平衡膳食宝塔对病人进行不同食物之间的交换代量关系进行指导,教会病人食物交换份数和每餐食物分配,病人可根据自身的饮食喜好制定具体食谱,任意搭配食物｡
2.5 仿真食物模型模式
仿真食物模型模式是根据糖尿病病人饮食控制的原则,重点培养病人对各类食物具体量化指标的认识以及动手能力,可增加病人对饮食交换原则及食物交换份的理解｡该模式根据食物交换份的概念制作每类食物产生376kJ热量单位食物模型,具有直观简单､生动逼真､易于理解和掌握等特点[15]｡该模式的应用不受病人年龄､种族､文化层次的限制,通过为病人提供实践和体验常见食物交换份具体重量､体积､数量､厚度的机会,让病人尽可能地感受到常见食物交换份的具体化,加深病人对各类食物量化指标的认知程度｡
3 慢阻肺合并糖尿病患者饮食干预特点
慢阻肺合并糖尿病是临床常见病,多为老年患者,且近年发病率呈逐年上升趋势[路障灯16]｡相关研究表明,加强对慢阻肺伴糖尿病患者的血糖控制,对慢阻肺急性加重期的控制具有重要意义｡因此,给予该类患者科学､合理的护理干预显得尤为重要[17]｡合并糖尿病的慢阻肺患者施行个体化饮食干预有助于改善其血糖和营养状况,提高机体免疫力[18]｡而患者饮食依从性的促进因素包括积极态度､重要人物的正面影响,阻碍因素包括消极态度､重要人物的负面影响､低水平的自我效能｡所以医护人员及时进行有效评估和干预,从而提高患者的饮食依从性,可
以改善临床结局[19]｡慢阻肺伴糖尿病患者的发病例数逐渐增加,对患者的生活质量及身体健康造成了严重影响｡慢阻肺患者急性发作期时因受到应激状态的影响,导致患者长期处于高分解与高代谢状态,体重显著降低,此时若患者的营养需求无法获得满足,且病情未获有效控制,往往易产生恶性营养不良｡虽然应激状态下患者需要摄入能量,但营养补充过多特别是肠外营养,易造成高血压,进而对患者的免疫功能造成损伤,提高患者的感染风险;同时因慢阻肺患者易伴发呼吸性酸中毒､CO潴留,故临床上在对慢阻肺伴糖尿病患者供给营养时,应对3大营养素的比例进行严格的控制[20]｡由此可见,对COPD患者施行个体化饮食干预有助于改善其血糖和营养状况,提高机体免疫力,值得广泛推广｡
石棉密封垫同时COPD合并糖尿病病人在饮食上对病情的和预防也起着重要的作用｡要求病人家属根据饮食习惯,合理搭配各类食品,避免饮食结构单一，尽量减少淀粉和脂肪类食品的大量摄人，可用甜味剂代替各种甜食,调节尿中含有微量尿糖(+)为准，但要防止营养不良，并要教会胰岛素注射时间与用餐时间相配合等要点｡
4 健康教育现状及对策
气体处理目前临床上对患者饮食指导工作大部分是由护士完成的,而要对患者进行有效的饮食教育,关
键就在于护士对饮食知识的掌握,以及与病人的沟通能力｡内分泌专科护士大部分只对专科知识比较熟悉,而对一些合并症(如慢阻肺)知识掌握的比较少,仅停留在教科书上,而糖尿病合并症知识在教科书上比较贫乏,护士在学校学习这方面知识已不能满足临床护理工作的需要｡因此定期组织内分泌科护理业务骨干与呼吸科护士进行护理工作交流沟通,或者安排护士在科室见间轮转,掌握糖尿病与COPD健康宣教特点,对护士起到相互学习相互促进的作用｡
请医院营养师定期讲课,临床指导｡使护士掌握最新的饮食控制理论和控制饮食的基本技能与方法｡学会计算标准体重､每日总热量､每日主食量､副食量,如何分配餐次､选择食物､掌握按“份”食物交换灵活搭配等,营养辅导经常性利用反馈和监测进行效应､效果评价,不断改进辅导形式｡
把学习任务下发给每一位护士,要求每一位护士收集糖尿病及COPD相关知识10题,在每天的晨会由护士长进行“每日一题”问答,并当场给予打分讲评｡针对科室的糖尿病合并COPD患者进行护理查房,以及健康教育现场演示观摩训练｡对食品交换份的计算,护士可以利用仿真食物模型练习,使护士对食品有更具体､更形象的认识,知道如何选择食物种类和食物的量
1参考文献：
组织培养瓶[?]韩玉娥.控制血糖护理对慢阻肺合并2型糖尿病患者预后的影响[J].糖尿病新世界,2017, 20(3):124-125.
2[?]戴海燕,李小媚,张亮,文子尹.慢性阻塞性肺疾病和2型糖尿病患者应用二甲双胍安全及有效性评价[J].临床肺科杂志,2017,22(06):1106-1109.
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